コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(成人)の看護計画

<定義>
非効果的気道浄化とは、線毛運動や咳嗽反射が低下している事によって気管支腺からの分泌物が増加し、分泌物または閉塞物を効果的に取り除けない状態である。

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
気道の分泌物が除去され、安楽な呼吸ができる
気道の分泌物が除去され、 呼吸器合併症が
起きない
自分で排痰できる

O-P
1.気管切開の有無
2.人工呼吸器使用の有無
3.加湿状況
4.ADL、IADL
5.麻痺の有無
6.認知力、理解力
7.意識レベル
8.バイタルサイン(体温、呼吸、脈拍、血圧、SPO2)
9.呼吸状態(安静時、労作時)
呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無
-喘鳴の有無、胸郭の動き
-肺音、肺音の左右差
-肺副雑音の有無
-チアノーゼの有無
-呼吸困難感の有無
-呼吸困難の有無
10.分泌物の有無、量、性状
11.咳嗽の程度、喀痰喀出状況
12.吸引の有無、間隔
(適宜・分泌物貯留時・  時間毎・  分毎)
13.吸引を実施する部位
(口腔・鼻腔・気管切開部・人工呼吸器)
14.酸素使用の有無、使用状況(酸素使用量、使用時間、使用部位)
(  L/分、  ~  時、  時間/日、
使用部位:        )
15.排痰に対するセルフマネジメント状況
-セルフマネジメントに対する理解度
-患者が行っている行動が正しいか
-自己排痰の方法
-排痰困難時の対処方法
16.その他の身体症状の有無(発熱、倦怠感、頭痛、咽頭痛、嘔吐、下痢など)
17.検査データ(CRP、WBC、胸部X線、喀痰細菌検查、血液ガス[PaO2、 PaCO2、 SaO2、 pH、HCO3-、 BE]など)
18.食事摂取状況
19.嚥下機能、むせの有無
20.睡眠状況
21.ストレスの有無、対処方法
22.表情、言動、活気の有無
23.自宅での生活状況
-1日の過ごし方
-喫煙の有無・喫煙歴
(毎日・週  日、  本/日、喫煙歴  年)
-飲酒の有無
(毎日・週  日、  ~  ml/日、種類:   、  、  )
-自宅・地域の環境
-職業
-経済状況
24.家族のサポートの有無、状況
25.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用状況
-情緒的サポート:共感や愛情の提供
-道具的サポート:形のある物やサービスの提供
-情報的サポート:問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート:肯定的な評価の提供

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
-室温、湿度の調整(  ℃、  %)
2.安楽な体位へと姿勢を整える

3.必要に応じて体位変換を行う
日中(  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位)
夜間(  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位)
4.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す

医師指示のネブライザーを行う
(薬液    、噴霧量  ml、時間  分)
-体位ドレナージを行う

・右側(  、  、  、  時に  分実施する)
・左側(  、  、  、  時に  分実施する)
・仰臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
・ファーラー位(  、  、  、  時に  分実施する)
・シムス位(  、  、  、  時に  分実施する)
・腹臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
-スクイージングを行う
分泌物を吸引する
5.必要時、医師指示の酸素療法を行う
6.人工呼吸器使用の場合、人工呼吸器の管理を行う
-ケアを行う際の手指衛生を徹底する
-分泌物が気道に垂れ込まない様にカフ圧を調整する
(  ~  cmH2O)
分泌物を吸引する
-口腔内の清潔を保持するため口腔ケアを行う
(  時、  時、  時、  時、  時、  時)
-人工呼吸器関連肺炎(VAP)予防のため30~45度程度ギャッジアップする
-定期的に呼吸器回路を交換する
(  日毎に交換)
7.誤嚥を防止するためのケアを行う
※誤嚥防止に対するケアはコピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:誤嚥・窒息の看護計画を参照する事
8.ソーシャルサポート(社会的支援)を紹介する

E-P
1.体位変換の必要性を説明する
-分泌物の除去を促す
-肺合併症の予防
2.分泌物を除去するためのケアについて説明する
-分泌物を除去しやすい環境
-適切な体位変換
-咳嗽を促す
-ネブライザー
-体位ドレナージ

-スクイージング
-吸引
3.自分で排痰する方法について説明する
-しっかりとうがいをする
-水分を多めに摂取する
-部屋の加湿を行う
-ネブライザーを行う
-体位ドレナージを行う
-咳嗽を行う
-ハフィングと咳嗽を行う
-排痰器具を使用する
4.喫煙者の場合、禁煙の必要性について説明する
5.嚥下困難がある場合、誤嚥を防止する方法を説明する
※誤嚥防止に対する指導はコピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:誤嚥・窒息の看護計画を参照する事
6.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用方法について説明する

呼吸パターン、異常呼吸
異常呼吸 一般社団法人 日本臨床検査医学会(外部サイト)

低酸素血症
低酸素血症の4つの原因と症状 ナース専科(外部サイト)

ネブライザー

吸入器の特徴と注意点 ネブライザーについて 独立行政法人 環境再生保全機構(外部サイト PDF)

吸引・ワンポイント
-患者に吸引の必要性を説明する
-末梢での異常呼吸音聴取時は体位ドレナージや呼吸リハビリテーションを取り入れ、分泌物を気管分岐部まで移動させてから吸引を行う
-低酸素症、肺胞虛脱、気道粘膜の損傷を防ぐため10秒以上吸引しない
-吸引によりSPO2が低下し呼吸状態が回復しない場合は、早急に医師に報告し対応する

挿管中の管理・ワンポイント
-挿管チューブの固定は確実に行う
-吸引は刺激を少なくするため、チューブを固定しながら行う
-吸引の前後は低酸素に注意し、必要時はジャクソンリースやバッグバルブマスクで加圧を行う
-痰が粘稠な時は、超音波ネブライザーなどを使用してから吸引を行うなど工夫する


自分で排痰する方法
排痰について 国立病院機構刀根山病院(外部サイト PDF)

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