コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画

コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画

<定義>
高体温とは、熱産生と熱放散のバランスが崩れて体温が異常に高くなった状態を言う。

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
解熱し、体温が正常範囲内になる
発熱による体力の消耗を最小限にできる

O-P
1.渡航歴
2.感染症の有無
3.意識レベル

4.バイタルサイン(体温、呼吸、脈拍、血圧、SPO2)
5.体温の変動、熱型
6.発熱に伴う随伴症状の有無

-悪寒戦慄、皮膚蒼白、四肢冷感
-顏面紅潮、発汗
-意識障害、痙攣
-倦怠感
-頭痛、関節痛
-動悸、息切れ、呼吸困難
-咽頭痛、胸痛、咳嗽、喀痰
-悪心、嘔吐
-腹痛、下痢、血便
-血尿、排尿痛、背部痛
-食欲不振
-口喝
-尿量減少
7.項部硬直の有無
8.皮膚トラブルの有無
(発疹、発赤、腫脹、出血班、熱感、亀裂、創傷、褥瘡など)
9.各チューブの刺入部の状態(発赤、浸出液、出血、臭気、疼痛など)
10.ドレーンの排液量、色、性状
11.検査データ( WBC、CRP、Hb、アミラーゼ、電解質、肝機能、細菌検査、胸部レントゲン、尿ケトン、尿比重など)
12.解熱鎮痛薬の使用状況、効果の有無
13.表情、言動、活気の有無
14.食欲、食事摂取状況
15.水分摂取状況
16.水分出納バランス
-IN(経口摂取量、輸液量、その他:胃ろうなど)
-OUT(尿量、尿の性状)
17.脱水症状の有無
18.睡眠状況

<小児の場合は以下を追加>
機嫌の変化
哺乳状況

大泉門の陥没の有無(閉鎖前)

T-P
1.安静に過ごせる様に環境を整える
2.安楽な体位へと姿勢を整える
3.室温、掛け物、衣服の調節を行う

4.悪寒戦慄時、本人の感覚に合わせて電気毛布や布団をかけて保温する
5.悪寒戦慄がなくなったら速やかにクーリングを行う
(クーリング部位:   、   、   )

6.必要時、医師指示の解熱鎮痛薬を与薬する
7.身体症状がある場合、症状を緩和するケアや処置を行う
8.患者の状態に応じて、できないADLを介助する(食事、整容、更衣、排泄、移乗、移動など)
9.食事を消化の良い柔らかい食べ物に変更する(お粥、よく煮たうどんなど)
10.水分摂取を促す
11.点滴を行う場合、点滴を管理する
12.口腔内に乾燥が見られる場合、口腔内の保湿を行う

13.発汗が見られる場合、清拭や衣服の交換を行う

E-P
1.安静の必要性を説明する
2.無理して活動しない様に説明する
3.できない事については看護師が介助する事を説明する
4.正常な体温について説明する
5.適切な体温調節の方法について説明する
6.食事は無理に食べなくて良い事を説明する

7.水分補給の必要性を説明する
8.清潔を保持する必要性について説明する

体温・熱型について
発熱に関するQ&A 看護roo!(外部サイト)

10.体温 大学病院医療情報ネットワーク(外部サイト PDF)

発熱とうつ熱の違い

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