コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画

コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画


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なんでなんだナーシングの計画は以下の様な流れになっています。計画を調べる際にご活用ください。



高体温(発熱)の看護計画テーマ曲

<定義>
高体温とは、熱産生と熱放散のバランスが崩れて体温が異常に高くなった状態を言う。
発熱とは、体温が正常な変動(日内変動)から逸脱して上昇する事を言う。感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律では「体温が37.5℃以上を呈した状態を言う。」とある。

<乳児・小児の場合はO-Pを以下の様に追加・変更する>
追加:大泉門の陥没の有無(閉鎖前)
変更1:表情、言動 → 表情、言動、機嫌の変化
変更2:食事摂取状況 → 哺乳状況

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
解熱し、体温が正常範囲内になる
発熱による体力の消耗を最小限にできる

O-P
1.体温の経過、熱型
2.発熱した原因の特定の有無
-感染症
-膠原病
-悪性腫瘍
-広範囲の梗塞(肺梗塞、心筋梗塞など)
-侵襲熱(術後)
-吸収熱(骨折、術後)
-脳疾患(脳出血、脳腫瘍、脳外傷など)
-薬剤熱(抗がん剤、薬剤過敏症症候群、悪性症候群、悪性高熱症)
-精神的刺激(転換性障害、神経症)
-熱中症、うつ熱
-不明熱
3.検査データ
-血液検査: WBC、PLT、CRP、Hb、AST、ALT、ALP、γGTP、LDH、Na、K、Cl、BUN、Cr、動脈血ガス分析
-血液培養
-尿検査、尿培養
-便検査、便培養
-胸部レントゲン
-心電図
-CT、MRI
-生検組織検査
4.意識レベル
5.表情、言動
6.活気の有無
7.バイタルサイン(体温、呼吸、脈拍、血圧、SpO2)
8.バイタルサインの変化の程度
9.発熱に伴う随伴症状の有無
-悪寒戦慄、皮膚蒼白、四肢冷感(熱が上がりきる前)
-熱感、発汗、顏面紅潮(熱が上がりきった後)
-心拍数の増加、脈拍数の増加、血流速度の亢進、動悸
-呼吸数の増加、息切れ、呼吸困難
-咽頭痛、咳嗽、喀痰、胸痛
-血圧低下
-倦怠感、集中力低下
-頭重感、頭痛、関節痛
-めまい
-食欲不振
-体重減少
-悪心、嘔吐
-腹痛、便秘、下痢、血便
-口喝、脱水
-尿量減少、蛋白尿、血尿
-意識障害、痙攣
10.全身の皮膚状況、皮膚トラブルの有無(発疹、発赤、腫脹、熱感、亀裂、創傷、褥瘡、出血班など)
11.各チューブの刺入部の状態、刺入部トラブルの有無(発赤、浸出液、出血、臭気、疼痛など)
12.ドレーン類の排液量、色、性状
13.食欲、食事摂取状況
14.水分摂取状況
15.尿量、尿の性状
16.水分出納バランス
-IN(経口摂取量、輸液量、胃ろうなど)
-OUT(尿量、ドレーン類からの排液量)
17.睡眠状況
18.発熱に対する治療内容、効果の有無
19.解熱鎮痛薬の使用状況、効果の有無
20.発熱に対する患者の反応、思い

21.発熱に対する家族の反応、思い

T-P
1.安静に過ごせる様に環境を整える
-静かな環境
-直射日光が当たらない、照明を暗くする
-臭いや刺激の少ない環境
2.室温、掛け物、衣服の調節を行う
-悪寒戦慄時
・本人の感覚に合わせて室温をやや高くする
・本人の感覚に合わせて電気毛布や布団をかけて保温する
・本人の感覚に合わせて衣服を調整する
-体温上昇時
・本人の感覚に合わせて室温をやや低めにする
・本人の感覚に合わせて電気毛布を取り、掛け物を調整する
・本人の感覚に合わせて衣服を調整する
・発汗時、清拭を行う
・発汗時、衣服を交換する
3.安楽な体位へと姿勢を整える
-体位変換枕を使用する
-体位変換を行う: 時間毎、 時、 時、 時、 時
4.クーリングを行う
-クーリング部位:前額部(おでこ)、頸動脈、腋窩動脈、大腿動脈、その他
5.水分摂取を促す
-自身で飲めない場合、飲水を介助する
6.水分出納バランスの管理を行う
7.食事の工夫を行う
-消化が良く柔らかい食べ物(お粥、よく煮たうどんなど)
-高蛋白、高エネルギー食
-ビタミン類の補給
-1回量を減らし、回数を増やす
8.患者の状態に応じて必要な動作を介助する
コピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事・入浴・排泄・更衣・整容の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事・入浴・排泄・更衣・整容の看護計画

9.随伴症状に対するケアを行う
標準看護計画一覧【検索用】症状別看護計画一覧【検索用】から選択する

機能的健康パターン別に標準看護計画を調べる

症状別に看護計画を調べる

10.必要時、医師指示の解熱鎮痛薬の与薬と管理を行う
11.輸液を行う場合、医師指示の輸液の準備、実施、管理を行う

E-P
1.発熱する際の体温の変動の仕方について説明する
2.適切な体温調節の方法について説明する
3.安静の必要性を説明する
4.無理して活動しなくて良い事を説明する
5.できない事については医療者に頼んで良い事を説明する
6.水分補給の必要性を説明する
7.水分は少量ずつ頻回に飲む様に説明する
8.食事は無理に食べなくて良い事を説明する
9.清潔を保持する必要性について説明する

体温・熱型について

10.体温 大学病院医療情報ネットワーク(外部サイト PDF)

熱平衡:看護物理学 テスト対策 美月さん(note)

「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第1項及び第14条第2項に基づく届出の基準等について」の一部改正について 厚生労働省

発熱はどうして起きるの? 看護roo!

発熱に関するQ&A 看護roo!

発熱と脳が作る解熱物質 中島ら J-STAGE

高熱・熱中症|体温とその調節 看護roo!

水分出納バランス

1日に必要な水分量は、どのくらいなの? 看護roo!

IN/OUT(水分出納)のバランスを管理する  ナース専科

なんでなんだの水分出納バランスシート(Excelのダウンロード)

発熱とうつ熱の違い

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