コピペでかんたん立案!口腔粘膜障害(リスク状態)の看護計画

<定義>
口腔粘膜障害とは、治療の副作用、免疫力の低下、唾液分泌量の減少による自浄作用の低下、口腔内の清潔が保たれないなどにより口腔粘膜が破綻している(破綻する可能性がある)状態である。

<看護計画>

目標
口腔粘膜障害が起こらない
口腔内の清潔を保つことができる
唾液分泌が増加し、 口腔内の乾燥が軽減する(なくなる)
口腔粘膜障害が改善する(なくなる)
口腔ケアの必要性を理解できる

口腔ケアに対してセルフマネジメントできる

O-P
1.疾患、感染症の有無
2.治療内容、副作用の有無
3.既往歷
4.ADL・IADL
5.認知力、理解力
6.検査データ(WBC、CRP、血小板数、TP、Alb、口腔内細菌の種類・数など)
7.開口の可否、程度
8.口腔粘膜の状態
9.口腔内の乾燥の有無、程度
10.唾液分泌の有無、程度
11.腫脹の有無、程度
12.舌苔や潰瘍の有無、程度
13.出血の有無、程度
14.歯や義歯の状態
15.咬合異常の有無、程度
16.口腔内の痛みの有無、程度
17.口腔内の過敏症の有無
18.味覚障害の有無
19.嚥下時の痛みの有無
20.悪心、嘔吐の有無
21.鎮痛薬の使用状況、効果
22.制吐剤の使用状況、効果
23.食事摂取量、食事内容
24.水分摂取量
25.口腔ケアの状況
26.口腔ケアについての知識
27.口腔ケアに対するセルフマネジメントの内容
-セルフマネジメントに対する理解度
-患者が行っている行動が正しいか
-セルフマネジメントが困難な場合の支援の有無
28.口腔粘膜障害について誰にどの様に説明されているか
29.口腔粘膜障害に対する受け止め方
30.生活状況
-1日の過ごし方
-食生活(回数など)
-喫煙や飲酒の有無
-自宅・地域の環境
-職業
-経済状況
31.家族のサポートの有無、状況
32.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用状況
-情緒的サポート:共感や愛情の提供
-道具的サポート:形のある物やサービスの提供
-情報的サポート:問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート:肯定的な評価の提供

T-P
1.口腔内の状態を確認・評価し、適切な物品や口腔ケアの方法を検討する(口腔機能アセスメントツール使用

2.口腔ケアを実施する
-口腔乾燥がある場合、ケアの前に口唇や口角を保湿してからケアを行う
-口腔乾燥がある場合、口の中を湿らしてからケアを行う(または口腔マッサージや唾液腺マッサージを行う
-口腔乾燥がある場合、ケアの後にも保湿を行う
-歯磨きはできる範囲で丁寧に行う( 起床時、朝食後、昼食後、夕食後、眠前)
-うがいをこまめに行ってもらう(3回~8回/日、起床直後、朝食後、食間、昼食後、食間、夕食後、食間、就寝前)
-水道水がしみる場合、生理食塩水を使用してうがいする(500mlに対して4.5gとする。濃度は0.9%)
-自身でうがいができない場合、介助する(3回~8回/日、気象直後、朝食後、食間、昼食後、食間、夕食後、食間、就寝前)
-うがいができない場合、スポンジブラシで口腔内を清拭する(注意:口腔粘膜炎がある場合は使用しない)
3.痛みがある場合、疼痛コントロールを試みる
-医師指示の鎮痛薬を使用する
-食事の前に鎮痛薬を与薬する
4.義歯の管理を行う
-義歯の場合、毎食後と就寝前に義歯を洗浄する
-義歯の場合、朝食前に義歯を入れ、就寝前に外す
5.食事は刺激のない食べやすい形態へと変更する
-温度は人肌程度
-刺激の少ないもの
-やわらかいもの
6.食事量が少ない場合、補助食品(ゼリーや飲料)を検討する
7.ソーシャルサポート(社会的支援)を紹介する

(以下、患者の状態により追加する)
・咽頭痛や嚥下痛で飲み込みができない場合、唾液を吐き出せる様に環境を調整する
・咽頭痛や嚥下痛で飲み込みができない場合、持続的に吸引が行われる様に調整する
・口腔ケアに対して拒否的な場合、積極的に声かけを行い、マッサージなどのリラクゼーションを行ってからケアを行う
・麻痺がある場合、健側からケアを行う
・麻痺がありベッドアップができない場合、健側を下にした側臥位でケアを行う
・気管挿管中の場合、一定の時間で湿らせた綿棒などを使い保湿に努める
・気管挿管中の場合、誤嚥に注意し、体位の調整(ベッドアップ30°程度)、口腔ケア、洗浄、吸引を行う
・唾液分泌の少ない患者は一定の時間で十分に保湿する

E-P
1.起こる可能性のある口腔粘膜障害やその症状について説明する
2.異常があればすぐに医療者に伝える様に説明する
3.口腔内を清潔に保つ事の重要性を説明する
4.口腔粘膜障害の観察、ケアや予防についてパンフレットを用いて説明する
内容は多岐に渡るため、パンフレットを参照
5.痛みがある時は我慢せず、鎮痛薬を使用して
良い事を説明する
6.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用方法について説明する


口腔粘膜の状態
口腔粘膜疾患 東京医科歯科大学 顎口腔腫瘍外科(外部サイト)


口腔機能アセスメントツール
口腔機能向上マニュアル(国診協版) 交易社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会(外部サイト PDF)
口腔機能維持管理 マニュアル 一般社団法人 日本老年歯科医学会(外部サイト PDF)
口腔機能向上マニュアル ~高齢者が一生美味しく、楽しく、安全な食生活を営むために~(改訂版) 厚生労働省(外部サイト PDF)


口腔ケアの方法

口腔ケア|目的と手順、看護の注意点、観察項目、症状別ケア(総まとめ) ナース専科(外部サイト)


口腔マッサージ
口腔内ストレッチ はじめてみよう!やってみよう!口腔ケア(外部サイト)
唾液腺マッサージ
唾液腺マッサージ 嚥下チェッカー(外部サイト)


口腔ケアパンフレット

学びの広場シリーズ からだ編 放射線治療と口腔粘膜炎・口腔乾燥 静岡県立静岡がんセンター(外部サイト)
口腔ケアパンフレット 大阪市立大学医学部付属病院(外部サイト)

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