コピペでかんたん立案!皮膚統合性障害リスク状態(成人)の看護計画

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<定義>
皮膚統合性障害リスク状態とは、機械的要因(圧迫、ずれ、摩擦、粘着剤の着脱など)、化学的要因(便、尿、滲出液など)、感染、アレルギー、薬物治療、放射線治療、加齢などの皮膚が障害される危険因子がある状態の事である。

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
皮膚を正常に保つ事ができる
皮膚障害が起きない

O-P
1.感染症の有無
2.アレルギーの有無
3.検査データ(TP、 Alb、 WBC、CRP、IgEなど)
4.皮膚の状態(正常、発赤、腫脹、びらん、水疱、潰瘍、湿疹、丘疹、 乾燥、落層、湿潤、浸軟、肥厚など)
5.循環障害の有無(冷感、チアノーゼ、浮腫)
6.骨の突出、拘縮の有無
7.滲出液の有無(色、量、粘度、臭い)
8.皮膚障害に伴う症状の有無(掻痒感、疼痛、熱感など)
9.被覆剤やテープの使用の有無、種類
10.医療関連機器の使用の有無、固定の状況
11.放射線治療の場合、有害反応の有無
12.薬物治療の場合、副作用の有無
-抗がん薬(痤瘡様皮疹、脂漏性皮膚炎、皮膚乾燥、亀裂、爪周囲炎など)
-ステロイド(皮膚の脆弱化、易感染など)
13.食事摂取量、食事内容、補助食品の有無
14.体重、体重の変化
15.BMI
16.衣服や下着(おむつ)の種類(素材、大きさ、通気性)
17.排泄状況、失禁の有無と程度

18.活動状況、体動の有無
19.離床時の装具使用の有無
20.セルフマネジメント状況
21.生活状況
-1日の過ごし方
-食生活(回数など)
-喫煙や飲酒の有無
-自宅・地域の環境
-職業

22.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用状況
-情緒的サポート:共感や愛情の提供
-道具的サポート:形のある物やサービスの提供
-情報的サポート:問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート:肯定的な評価の提供

T-P
1.皮膚の状態を観察し、皮膚障害の原因を検討する
2.定期的に皮膚障害のリスク評価を行う(褥瘡の場合、ブレーデンスケール・OHスケール
3.必要な栄養が取れる様に補助食品を検討する
4.患者の状態に応じて、体圧分散マットレスの使用を検討する

5.自力で体位変換できない場合、圧切り替え式マットレスや自動体位変換マットレスの使用を検討する
6.自力で体位変換できない場合、体位変換を介助する(  時、  時、  時、  時、  時、  時、  時、  時)

7.ギャッチアップする際は、背抜きや足抜きを行いズレを除去する
8.体位変換枕は面で支える形で入れて姿勢を調整する
9.便失禁や尿失禁がある場合、速やかに交換する
10.排泄ケアや陰部洗浄を行う際はこすらずに優しく拭き取る

11.排泄物による皮膚障害がある場合、撥水性クリームやオイルの使用を検討する
12.被覆材やテープの固定は可能な限り同一部位を避ける様に貼る
13.脆弱な皮膚の場合、剥離刺激を低減するために皮膜スプレーの使用を検討する
14.被覆材やテープを剥がす時は、愛護的に行う
15.皮膚保護のための保湿剤やドレッシング材の使用を検討する
16.掻痒感がある部位を冷やす

17.皮膚乾燥や掻痒感が強い場合、保湿クリームやオイルの使用を検討する(  時、  時、  時)
18.皮膚乾燥や掻痒感が強い場合、医師指示の軟膏を塗布する(  時、  時、  時)
19.浮腫がある場合、ローションなどを使用して皮膚を保湿・保護する(  時、  時、  時)

20.弾性ストッキングや装具を使用している場合、正しく装着されているか確認し、必要ならば調整する
21.医療関連機器を使用している場合、毎日皮膚のチェックを行う
22.医療関連機器を使用している場合、固定位置を変更したり持ち上げ固定などの対応を行う

23.ソーシャルサポート(社会的支援)を紹介する

E-P
1.毎日、皮膚観察を行う必要性について説明する
2.皮膚障害に応じてセルアネジメントできる様に処置やケアの方法を説明する
3.身体を清潔に保つ必要性について説明する
4.皮膚はこすらないで泡を5分程度のせるだけで十分に洗浄効果がある事を説明する
5.泡は十分に洗い流し、保湿クリームなどをたっぷり塗って乾燥予防に努める事を説明する
6.衣類や下着は肌触りが良く、通気性が良い物を選択する様に説明する(綿など)
7.皮膚の掻痒感に対して、皮膚を損傷しないため手のひらで軽くたたく様に説明する

8.下肢の循環障害や神経障害がある場合、靴下や靴を履いて皮膚を保護し打撲に注意する様に説明する
9.抗がん薬の影響により紫外線を吸収しやすくるため日焼け止めを塗ったり 長袖や帽子を着用する様に説明する
10.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用方法について説明する


ブレーデンスケール・OHスケールの解説はこちら ※別サイト

褥瘡(じょくそう)のリスクアセスメント・スケールにはどんなものがある?

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