コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(小児)の看護計画

コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(小児)の看護計画

<定義>
非効果的気道浄化とは、線毛運動や咳嗽反射が低下している事によって気管支腺からの分泌物が増加し、分泌物または閉塞物を効果的に取り除けない状態である。

<看護計画>

目標
楽に呼吸ができる
SpO2が(  )%以上に保てる
排痰できる
痰による誤嚥がない
呼吸が楽になり機嫌が良くなる
呼吸が楽になり食欲や睡眠が改善する

O-P
1.呼吸器疾患の有無
2.既住歴
3.アレルギーの有無
4.検査データ(胸部X線、血液ガス (PaO2、 PaCO2、 SaO2、 pH、HCO3-、 BE)、CRP、WBC、喀痰細菌検查)
5.
意識レベル
6.嚥下状況、むせの有無
7.熱型、呼吸器感染微候の有無
8.
呼吸状態(呼吸数、SpO2、呼吸困難感、肺音と左右差、肺雑音、喘鳴、咳嗽、異常呼吸、胸郭の動き)

9.低酸素血症による症状の有無
-血圧と脈拍の変動
-チアノーゼ、四肢冷感の有無、顔色の悪化
-機嫌が悪い
-イライラ感
-活気がない
10.分泌物の有無、性状、量
11.咳嗽できるか
12.喀痰喀出状況
13.吸引の有無、間隔、頻度、実施部位(口腔、鼻腔、気管切開部、人工呼吸器)
14.酸素投与の有無、方法、量、受け入れ具合
-経鼻カニューレ
-フェイスマスク
-インスピロンマスク
-人工呼吸器
-酸素テント
15.加湿状況
16.人工呼吸器使用の有無、設定と実測値
17.機嫌の変化
18.遊びなどの活動状況
19.食事摂取状況
20.水分出納バランス
-IN(経口摂取量、輸液量)
-OUT(尿量、尿の性状、大泉門の状態、皮膚の乾燥)
21.睡眠状況

T-P
1.必要に応じて体位変換を行う( 、 、 、 、 、 、 、 時)
2.体位ドレナージを行う
-右側( 、 、 、 、 、 、 、 時)
-左側( 、 、 、 、 、 、 、 時)
-ファーラー位、仰臥位( 、 、 、 、 、 、 、 時)
-シムス位( 、 、 、 、 、 、 、 時)
-腹臥位( 、 、 、 、 、 、 、 時)
3.口腔内が乾燥している場合、口腔内をガーゼなどで湿らせる
4.排痰困難時は分泌物を吸引する
5.超音波ネプライザーを実施する
-薬液(   )、噴霧量(   )、時間(   )分
6.医師指示の酸素療法を行う
酸素マスク(  L  %)
酸素テント(  L)濃度(  %)温度(  ℃)
温度(  %)
7.必要に応じて加湿を行う
8.人工呼吸器の管理を行う

9.人工呼吸器装着中の患者はVAP予防のため30度程度ベッドアップする
10.誤嚥を防止する工夫を行う(体位の工夫、食事形態の工夫など)
11.精神面への援助を行う(頻回に声をかける、好きなおもちゃやぬいぐるみを側に置くなど)

E-P
1.次のケアを行う事で分泌物が外に出て呼吸が楽になる事を説明する
-体位変換
-超音波ネブライザー
-吸引

2.腹式呼吸の方法について説明する(横隔膜呼吸とも呼ばれる)
-できるだけ上半身を起こして、深くゆっくり呼吸をする
3.家族に吸引や啼泣による嘔吐を予防するため、食事や水分摂取前にケアを行う事を説明する
4
.家族に排痰を促す方法や工夫について説明する
-しっかりとうがいをする
-水分を多めに摂取する
-部屋の加湿を行う
-ネブライザーを行う
-体位ドレナージを行う
-分泌物の除去を促す呼吸の方法
-分泌物の除去を促す咳嗽の方法

吸引手順・ワンポイント
-患者に吸引の必要性を説明する
-末梢での異常呼吸音聴取時は体位ドレナージや呼吸リハビリテーションを取り入れ、分泌物を気管分岐部まで移動させてから吸引を行う
-低酸素症、肺胞虛脱、気道粘膜の損傷を防ぐため10秒以上吸引しない
-吸引によりSPO2が低下し、呼吸状態が回復しない場合は、早急に医師に報告し、指示の下に対応する

挿管中の管理のワンポイント
-挿管チューブの固定は確実に行う
-吸引は刺激を少なくするため、チューブを固定しながら行う
-吸引の前後は低酸素に注意し、必要時はジャクソンリースやバッグバルプマスクで加圧を行う
-痰が粘稠な時は、超音波ネブライザーなどを使用してから吸引を行うなどの工夫をする
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