コピペでかんたん立案!脱水(脱水傾向)の看護計画


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なんでなんだナーシングの計画は以下の様な流れになっています。計画を調べる際にご活用ください。



排尿障害の看護計画テーマ曲

<定義>
脱水とは、水分摂取量の不足や体液排泄量の増加など、何らかの原因により必要な体液量(水と電解質)が不足している状態を言う。

体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。

細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分の事を言う。

細胞外液とは、管内液と管外液に分かれるが、すごく簡単に言うと血液(=管内液)と細胞の間を満たしている組織液(=管外液)である。
※詳しくは以下を参照してください。

輸液の基礎知識 | 輸液と栄養 大塚製薬工場

脱水に関するQ&A脱水に関するQ&A(図2体液の分布) 看護roo!

細胞の環境|細胞の基本機能 看護roo!

体液の量はどこで調節されているの? 看護roo!

アルドステロン | 看護師の用語辞典 看護roo!

脱水の種類
等張性脱水(混合性脱水)、高張性脱水(水欠乏性脱水)、低張性脱水(Na欠乏性脱水)の3種類がある。一般的に脱水が起こる際は水と共にNaが失われるためほとんど(すべて)が等張性脱水(混合性脱水)と言われている。しかし、脱水の進行により高張性脱水(水欠乏性脱水)または低張性脱水(Na欠乏性脱水)に容易に傾くやすいため注意が必要である。

脱水の重症度
※脱水の重症度は以下を参照してください。
軽度から中等度の脱水症 大塚製薬工場

<脱水の程度の評価> こどもの病気・症状サイト

第5章 5-4:脱水症の重症度判定 ニュートリー株式会社

【2018/09/27】のクイズ(4.の解答の表) 看護roo!

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
脱水の随伴症状が軽減する(無くなる)
脱水が軽減する(無くなる)
脱水を予防に対する知識を習得し、セルフマネジメントできる

O-P
1.検査データ
-血液検査:Ht、電解質(Na、Cl、K、Caなど)、BUN、クレアチニン、血糖、Hb、Alb、赤血球など
-尿検査:尿比重、尿浸透圧、尿蛋白、尿糖、尿中Naなど
-下大静脈エコー
2.バイタルサイン(特に血圧の変動、頻呼吸の有無)
3.意識レベル
4.認知力、理解力
5.ADL
6.体重の変化
7.水分出納バランス
-IN(経口摂取量、輸液量、胃ろうなど)
-OUT(尿量、ドレーン類からの排液量)
8.食事内容、摂取状況
9.排尿状況
10.筋痙攣の有無と程度
11.発汗の有無と程度
12.皮膚や粘膜の乾燥の有無と程度
13.ツルゴール反応の低下の有無と程度
14.表在性静脈の虚脱
15.眼球陥没の有無と程度
16.口渇感有無と程度
17.口腔粘膜や舌の乾燥の有無と程度
18.脱水に関連した随伴症状の有無と程度
-等張性脱水(混合性脱水)
・口渇感 ※等張性脱水では口渇感は出ない場合もある
・皮膚や粘膜の乾燥
・ツルゴール反応の低下
・頻脈、血圧低下
・体重減少
・起立性低血圧
・めまい
・倦怠感、脱力感
・尿量減少など
-高張性脱水(水欠乏性脱水)
・口渇感
・皮膚や粘膜の乾燥
・ツルゴール反応の低下
・頻脈
・血圧低下
・尿量減少、濃縮尿
・高ナトリウム血症
・体温上昇
・精神神経症状(不安、興奮、幻覚、錯覚、傾眠、昏睡)
-低張性脱水(Na欠乏性脱水)
・皮膚や粘膜の乾燥
・ツルゴール反応の低下
・頻脈、血圧低下
・頭痛
・悪心・嘔吐
・食欲不振
・立ち眩み
・めまい
・体温下降
・細胞内溢流による症状(嘔気、脱力感、無欲状態、失見当識、頭痛発作、痙攣、昏睡)
19.脱水に対する治療の有無
-水と電解質の補給
・経口摂取
・経腸的補給法
・輸液療法
-脱水の重症化による意識障害やショックの場合は救急救命処置
20.脱水に対する治療の効果
21.精神状態
22.心理状況
23.脱水に対する思い
24.脱水についての理解

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境整備する
2.不感蒸泄や発汗により水や電解質を喪失しない様に室温・湿度を調整する( ℃、 %)
3.不感蒸泄や発汗により水や電解質を喪失しない様に掛物を調整する
4.褥瘡を予防するために体位変換を行う
-日中の体位変換
・具体的な時間、向き、方法:
-夜間の体位変換
・具体的な時間、向き、方法:
5.乾燥した皮膚が傷付かない様に保清や保湿を行う
-具体的な方法:
-具体的な方法:
-具体的な方法:
6.ADLに応じて必要な動作を介助する
-できる事は自身で行う様に声掛けする
-できない事は介助する
7.経口摂取できる場合、水分補給に対する援助を行う
-飲みたい時にすぐに飲める様に準備する
-飲みやすい温度に調整する
8.経口摂取できる場合、(栄養科と連携して)Naを補給できる様に食事内容を調整する(塩分を付加する)
9.経口摂取できる場合、(栄養科と連携して)消化の良い柔らかい食事に変更する
10.経腸的補給法を行う場合、準備、実施、管理を行う
11.輸液療法を行う場合、準備、実施、管理を行う
12.随伴症状に対するケアを行う

-起立性低血圧が見られる場合、起立性低血圧に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!自律神経障害(起立性低血圧)の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!自律神経障害 (起立性低血圧)の看護計画

-めまいが見られる場合、めまいに対するケアを行う
※コピペでかんたん立案!めまいの看護計画を参照する

-倦怠感、脱力感が見られる場合、これらに対するケアを行う
コピペでかんたん立案!活動耐性低下の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!活動耐性低下の看護計画

-精神神経症状(不安、興奮、幻覚、錯覚、傾眠、昏睡)が見られる場合、精神神経症状に対するケアを行う
※状態に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(小児)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(小児)の看護計画

コピペでかんたん立案!急性混乱リスク状態の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!急性混乱リスク状態の看護計画

コピペでかんたん立案!意識障害の看護計画

-頭痛が見られる場合、頭痛に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!安楽障害:急性疼痛の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!安楽障害:急性疼痛の看護計画

-悪心・嘔吐が見られる場合、悪心・嘔吐に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!安楽障害:悪心・嘔吐の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!安楽障害:悪心・嘔吐の看護計画

-食欲不振が見られる場合、食欲不振に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!食欲不振の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!食欲不振の看護計画

-体温上昇が見られる場合、体温上昇に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!高体温(発熱)の看護計画

-体温下降が見られる場合、しっかりと保温を行う
13.確実に服薬できる様に内服管理を行う
14.内服を自己管理できる様に方法を検討する
15.重度の脱水による意識障害やショック状態が見られた場合、速やかに救急救命処置を行う
コピペでかんたん立案!ショック状態の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!ショック状態の看護計画

E-P ※年齢や疾患により指導する内容が異なるため注意する事
1.脱水の随伴症状がある場合、無理して活動しなくて良い事を説明する

2.できない事については医療者に頼んで良い事を説明する
3.脱水について以下説明する
-脱水とは、現在の病状
-脱水の随伴症状
-治療方法
4.水分出納バランスを把握するため以下の内容を管理する必要がある事を説明する
・IN:食事量、飲水量
・OUT:発汗状況、排尿状況、排便状況
5.1日の経口からの水分摂取量は(1000~1500)ml程度が良い事を説明する
6.のどが渇く前に水分摂取した方が良い事を説明する
7.カフェインやアルコールが入った飲み物は利尿作用があるため注意が必要である事を説明する
8.汗をかいた際は水だけでなく塩分も摂取する様に説明する(スポーツドリンク、塩分タブレット、みそ汁など)
9.食事からも水分を摂取しているため規則正しい食事を行う様に説明する
10.高温多湿の環境を避ける様に説明する
11.体温調節を意識する様に説明する
12.退院後に脱水の随伴症状を感じた場合、救急車を呼ぶ(またはすぐに受診する)様に説明する

以下、脱水(脱水傾向)についての参考サイト(外部サイト)

脱水 | 看護師の用語辞典 看護roo!

脱水に関するQ&A脱水に関するQ&A 看護roo!

輸液の基礎知識 | 輸液と栄養 大塚製薬工場

脱水に関するQ&A脱水に関するQ&A(図2体液の分布) 看護roo!

細胞の環境|細胞の基本機能 看護roo!

体液の量はどこで調節されているの? 看護roo!

アルドステロン | 看護師の用語辞典 看護roo!

軽度から中等度の脱水症 大塚製薬工場

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