コピペでかんたん立案!ショック状態の看護計画

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<定義>
ショックとは生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果、重要臓器の血流が維持できなくなり、細胞の代謝障害や臓器障害が起こり、生命の危機に至る急性の症候群である。
基本的には収縮期血圧が90mmHg以下または通常の血圧より30mmHg以上低くなった時としている。

ショックは以下の4つに大別される。
1.循環血液量減少性ショック

出血、脱水、腹膜炎、熱傷など

2.血液分布異常性ショック
敗血症、アナフィラキシー、感染性ショック、神経原性ショックなど

3.心原性ショック
心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、心筋炎など

4.心外閉塞、拘束性ショック
肺塞栓、心タンポナーデ、緊急性気胸など

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
ショックの影響が最小限となる

O-P
1.ショックの5P
-皮膚や
顔面の蒼白
-虚脱、脱力
-発汗、冷汗
-脈拍触知不能
-呼吸不全
2.CRT(毛細血管再充満時間)の延長の有無
3.不穏行動の有無
4.意識レベル低下の有無(JCS、GCS)
5.循環動態の変化
-血圧の変動
-脈拍 (心拍数)の変動
-頻脈の有無
-末梢冷感の有無
-出血の有無、程度
6.呼吸状態の変化
-呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無
-頻呼吸の有無
-胸郭の動き
-呼吸補助筋の使用
-チアノーゼの有無
-くちすぼめ呼吸の有無
7.尿量の変化
-乏尿の有無
8.水分出納バランス
-IN(輸液量、輸血量)
-OUT(出血量、尿量、ドレーン類からの排液量)
9.検査データ
-血液検査:PT、PLT、D-ダイマー、RBC、Hb、Ht、LTなど
-血液ガス分析:PaO2、PaCO2など
-超音波(エコー)検査
-心電図、十二誘導心電図
-胸部レントゲン(CTRの変化、肺うっ血、肺水腫、胸水など)

T-P
<初期対応>
ショック状態が疑われたら即座に周囲に声をかけて人を集める
意識レベルを確認する
気道の確保を行う
安楽な体位とする(臥位、30~40°程度の下肢挙上、回復体位など)
全身状態を確認する
バイタルサイン、SpO2の測定を行う
呼吸不全が見られる場合は酸素投与の準備を行い、医師指示の酸素を投与する
輸液のために静脈ラインを確保し、医師指示の輸液を開始する
心電図を装着する
膀胱留置カテーテルを留置する

<初期治療後の管理>
一定時間毎に全身状態を評価する(項目はO-P参照)
血圧の管理を行う
輸液の管理を行う
水分出納バランスの管理を行う

 

ショックに関する外部サイト

ショックの定義
ショックの定義、症状、診断基準と見極め ナース専科

ショックに関するQ&A 看護roo!

CRT(毛細血管再充満時間)

CRT(毛細血管再充満時間)のイラスト 看護roo!

意識レベル

意識レベルの評価法、JCSとGCSの特徴とは? ナース専科

気道の確保
気道確保の実施目的 看護roo!

ショック時の対処
ショック 鳥取私立病院 麻酔科 清水貴志

 

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