【アセスメントの視点】あっという間にすぐ書ける！浮腫のらくらくアセスメントなんでなんだナーシング

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浮腫を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン：栄養-代謝パターン、排泄パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求：適切に飲食する、身体の老廃物を排泄する

浮腫とは

浮腫とは、組織間液（間質液）が生理的な範囲を超えて過剰に貯留した状態を言う。「浮腫」は「水腫」や「むくみ」とも呼ばれる。

体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。体液は大きく「細胞内液」と「細胞外液」に分類される。

細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分のことを言う。体液全体の約2/3を占める。

細胞外液とは、血管の中を流れる「血漿」と、細胞と細胞の間を満たす「間質液」に分けられる。血漿は「管内液」、間質液は「管外液」とも呼ばれる。

※詳しくは以下を参照してください。
浮腫（ふしゅ）に関するQ＆A　看護roo!
輸液の基礎知識 | 輸液と栄養大塚製薬工場
細胞の環境｜細胞の基本機能　看護roo!
体液の量はどこで調節されているの？　看護roo!
アルドステロン | 看護師の用語辞典　看護roo!

浮腫の分類
浮腫は、主に全身性浮腫と局所性浮腫の2つがある。
全身性浮腫：体液の調節異常により全身に広がって生じる浮腫。
局所性浮腫：局所の循環障害により身体の一部に限局して生じる浮腫。

浮腫に必須の情報収集項目

浮腫の原因

浮腫の発生時期と現在までの経過

浮腫の部位、程度、左右差、圧痕の有無

浮腫のアセスメントスケール

増悪因子の有無

バイタルサイン

意識レベル

食事摂取状況、食事内容

水分出納バランス

尿量、尿量の変化

体重の変化

自覚症状の有無

浮腫の随伴症状の有無と程度（全身性）
・皮膚症状：皮膚の張り、乾燥、弾力性の低下、皮膚の菲薄化・脆弱性
・全身症状：体重増加、倦怠感
・呼吸器症状：息切れ、呼吸困難、湿性咳嗽
・循環器症状：頸静脈怒張、頻脈
・消化器症状：腹部膨満感、食欲不振、悪心
・泌尿器症状：尿量減少、蛋白尿
・その他：ボディイメージの混乱、不安

浮腫の随伴症状の有無と程度（局所性）
・皮膚症状：皮膚の張り、乾燥、弾力性の低下、皮膚の菲薄化・脆弱性
・発赤、熱感、疼痛
・感染徴候の有無

浮腫に関する検査データ（血液検査（総蛋白（TP）、アルブミン（Alb）、電解質（Na、Kなど）、白血球（WBC）、CRPなど）、心機能検査（心臓超音波エコー、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP））、腎機能検査（BUN、クレアニチン（Cr）、糸球体濾過量（GFR）、蛋白尿）、尿量など）

浮腫に対する治療の有無（安静療法、体位の工夫、食事療法、薬物療法、圧迫療法（局所）など）

浮腫に対する治療の効果

浮腫に対する患者や家族の反応

浮腫のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次のようになります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【　】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（　）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【いつから】、【浮腫が生じた時の状況を記入】となり、【浮腫が生じてから現在までの経過を記入】。現在は【浮腫の詳しい状況を記入】である。

検査データは【異常な検査データ、画像などの結果を記入】である。

■介入の有無
浮腫に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われている。

浮腫に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分ではない。

浮腫に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

■患者・家族の思い、認識
Aさん（Aさんの家族）は浮腫について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。

■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
以上の情報から、浮腫とそれに伴う弊害が認められる現在の状況は適切な状態とは言えない。

（ヘンダーソンの場合）
以上の情報から、浮腫とそれに伴う弊害が認められる現在の状況は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）

2.根拠の記載

■右心不全による全身性浮腫

右心不全（うっ血性心不全）による右心系のポンプ機能の低下により静脈圧が上昇し、血管内の水分が組織間液（間質液）へ漏出して浮腫が生じる。同時に心拍出量の低下により有効循環血液量が低下し、腎血流量が低下して糸球体濾過量が減少する。その結果、水分の貯留が促されて浮腫が助長される。さらに、有効循環血液量の減少に伴い抗利尿ホルモン（ADH）の分泌とレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）の活性化が同時に起こる。抗利尿ホルモン（ADH）は集合管で水分の再吸収を促進し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）は尿細管でナトリウムと水の再吸収を促進して浮腫の増悪に関与する。この【浮腫が生じている部位を記入】に見られている浮腫はこれらの機序により生じている。

■肝疾患による全身性浮腫

【肝炎、肝硬変、肝がんなど】により肝細胞が障害され、肝機能が低下するとたんぱく質合成機能が低下し、低アルブミン血症となる。これにより、血漿膠質浸透圧が低下して血管内の水分が組織間液（間質液）に移動して浮腫が生じる。また、低アルブミン血症による血漿膠質浸透圧の低下が続くと血管内の水分量の減少に伴い抗利尿ホルモン（ADH）の分泌とレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）の活性化が同時に起こる。抗利尿ホルモン（ADH）は集合管で水分の再吸収を促進し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）は尿細管でナトリウムと水の再吸収を促進して浮腫の増悪に関与する。この【浮腫が生じている部位を記入】に見られている浮腫はこれらの機序により生じている。

※肝硬変、肝がんには「尿細管でナトリウムと水の再吸収を促進して浮腫の増悪に関与する。」のあとに「さらに、門脈の狭窄・閉塞や肝細胞の線維化による血流不良により門脈圧が亢進する。門脈圧亢進により血管内の水分が腹腔内に移動する、リンパ球のリンパ管への吸収が妨げられて腹腔に滲み出す、腹腔内に炎症が起きて血管の透過性が亢進するなど様々な変化が生じて腹水が助長される。」を追加してください。

■腎機能の低下（炎症）による全身性浮腫

【急性腎不全、慢性腎不全、急性糸球体腎炎など】により腎実質が障害されると糸球体濾過量が低下し、ナトリウムと水分の排泄が十分に行われなくなる。これにより循環血液量が増加することで全身の毛細血管静水圧が上昇し、血管内の水分が組織間液（間質液）へ漏出して浮腫が生じる。この【浮腫が生じている部位を記入】に見られている浮腫はこれらの機序により生じている。

その他の根拠一覧

■腎機能の低下（血漿膠質浸透圧低下）による全身性浮腫
■悪性腫瘍（がん）による全身性浮腫
■敗血症、アナフィラキシーショック等による全身性浮腫
■甲状腺ホルモンの分泌低下による全身性浮腫
■副腎皮質機能の亢進による全身性浮腫
■女性ホルモンのバランスの変化による全身性浮腫
■妊娠による全身性浮腫
■低栄養による全身性浮腫
■特発性浮腫
■体液過負荷（輸液過多などの医原性）による全身性浮腫
■薬剤性浮腫（副腎皮質ステロイド）
■薬剤性浮腫（グリチルリチン製剤）
■薬剤性浮腫（非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs））
■薬剤性浮腫（降圧剤（カルシウム拮抗薬））
■薬剤性浮腫（性ホルモン製剤）
■リンパの障害による局所性浮腫
■静脈の障害による局所性浮腫
■血管の障害による局所性浮腫
■遺伝性血管神経性浮腫（HAE）