あっという間にすぐ書ける!胸水貯留のらくらくアセスメント


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アセスメント(評価)ってなにを書けばいいの? 

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胸水貯留を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン:活動-運動パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:正常に呼吸する

胸水、胸水貯留とは

肺の外側は全体的に胸膜という薄い膜で覆われている。胸膜は胸壁側(心臓や肋骨の周り)を覆っている壁側胸膜と肺を覆っている肺胸膜(臓側胸膜)の2枚からなる。この2枚の胸膜の間には胸膜腔(胸腔)という空間がある。この空間には黄色調でほとんど透明な漿液が一定量(10~15ml)流れており、この漿液の事を生理的胸水と呼ぶ。

生理的胸水は、壁側胸膜と肺胸膜(臓側胸膜)が擦れたりくっついたりしないための潤滑油の役割がある。壁側胸膜の毛細血管網から分泌され、縦隔や肺胸膜(臓側胸膜)のリンパ管から吸収される。

胸水貯留とは、何らかの原因により生理的胸水の分泌と吸収のバランスが崩れて胸水が過剰に貯留した状態を言う。

胸水の種類
漏出性胸水と滲出性胸水の2種類がある。
-漏出性胸水
・非炎症性
・通常は両側
・性状は黄色~透明
-滲出性胸水の特徴
・炎症性
・通常は片側
・性状は混濁・血性・膿性
・胸水中の総蛋白質が3.0g/dL以上

胸水の性状
-漿液性胸水:黄色調でほとんど透明。細胞成分や繊維素(血液を凝固させる元になる蛋白質性のもの)はごく僅か。
-血性胸水:血液が混入しているため赤色または赤褐色。
-膿性胸水:膿性であるためクリーム色~混濁した黄色。
-乳び胸水:リンパ液や脂肪分が混入しているため白濁。

胸水貯留に必須の情報収集項目

胸水が貯留する原因
-漏出性胸水
・血漿膠質浸透圧の低下(肝硬変(肝機能低下)、ネフローゼ症候群など)
・毛細血管内圧の上昇(左心不全、肺梗塞など)
-滲出性胸水
・胸膜の炎症による胸膜毛細血管の透過性の亢進やリンパ液の生産過剰(肺炎随伴性胸水、結核性胸膜炎、がん性胸膜炎、化膿性胸膜炎、膠原病性胸膜炎
・リンパ液の吸収障害(胸管圧迫障害)
・胸膜の炎症による胸膜毛細血管の透過性の亢進やリンパ液の生産過剰・吸収障害(胸部外傷による炎症)

胸水貯留が始まった時期から現在までの経過

胸水の量、性状

胸水の随伴症状の有無と程度(発熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難、動悸、食欲不振、不眠、不安など)

胸水に関する検査データ(胸部レントゲン、胸部CT、超音波検査、胸腔穿刺、血液検査(感染、炎症反応など))

胸水貯留に対する治療の有無(安静療法、薬物療法(蛋白製剤)、外科的療法(胸腔穿刺、胸腔ドレナージ)、食事療法(塩分制限食、高エネルギー食、高蛋白食)、原疾患に対する治療など)

胸水貯留に対する治療の効果

胸水貯留に対する患者や家族の反応

胸水貯留のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【いつから】、【胸水貯留が始まってから現在までの経過を記入】【胸水が貯留している部位を記入】胸水の貯留が確認された。また、胸水貯留に伴う【発熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難、動悸、食欲不振、不眠、不安】の随伴症状が見られている。

検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。

(胸水貯留に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は胸水貯留について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【胸水貯留の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。

(胸水貯留に対する否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は胸水貯留について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)。

■介入の有無
現在、胸水貯留に対して【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(胸水貯留は続いている。)

現在、胸水貯留に対して【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

現在、胸水貯留に対しての治療やケアは行われていない。

■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から、胸水貯留が見られる現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から、胸水貯留が見られる現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)

2.根拠の記載

■血漿膠質浸透圧の低下による漏出性胸水

……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。

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