【アセスメントの視点】あっという間にすぐ書ける！低張性脱水（Na欠乏性脱水）のらくらくアセスメントなんでなんだナーシング

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脱水を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン：栄養-代謝パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求：適切に飲食する

脱水とは

脱水とは、水分摂取量の不足や体液排泄量の増加など、何らかの原因により体内の水分、電解質またはその両方が生理的に必要な量を下回っている状態を言う。

体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。体液は大きく「細胞内液」と「細胞外液」に分類される。

細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分のことを言う。体液全体の約2/3を占める。

細胞外液とは、血管の中を流れる「血漿」と、細胞と細胞の間を満たす「間質液」に分けられる。血漿は「管内液」、間質液は「管外液」とも呼ばれる。

※詳しくは以下を参照してください。
輸液の基礎知識 | 輸液と栄養大塚製薬工場
 脱水に関するQ＆A（図2体液の分布）　看護roo!
細胞の環境｜細胞の基本機能　看護roo!
体液の量はどこで調節されているの？　看護roo!
アルドステロン | 看護師の用語辞典　看護roo!

脱水の種類
等張性脱水、高張性脱水（水欠乏性脱水）、低張性脱水（ナトリウム欠乏性脱水）の3つがある。等張性脱水は水とナトリウムがほぼ等しく失われる状態、高張性脱水は水の喪失が相対的に多い状態、低張性脱水はナトリウムの喪失が相対的に多い状態を指す。

一般的に脱水が起こる際は水と共にナトリウムも失われるため、脱水の初期は等張性脱水として発生することが多い。水分の喪失が強い場合は高張性脱水となり、ナトリウム喪失が優位の場合は低張性脱水となる。脱水の種類によって症状、臨床所見、重症度や危険度、そして治療方法が異なるため、注意が必要である。

※等張性脱水と高張性脱水については、以下の記事を参照してください。
あっという間にすぐ書ける！等張性脱水のらくらくアセスメント
 あっという間にすぐ書ける！高張性脱水（水欠乏性脱水）のらくらくアセスメント

脱水の重症度
脱水の重症度は、体液の喪失量や臨床症状の程度により軽度・中等度・重度に分類される。

※体液の喪失量や臨床症状は以下を参照してください。
軽度から中等度の脱水症　大塚製薬工場
 ＜脱水の程度の評価＞　こどもの病気・症状サイト
 第5章 5-4：脱水症の重症度判定　ニュートリー株式会社
 【2018/09/27】のクイズ（4.の解答の表）　看護roo!

脱水に必須の情報収集項目

脱水の原因

脱水の発生時期と現在までの経過

バイタルサイン

意識レベル

体重の変化

水分出納バランス

口渇感（少なく、出ない場合もある）

皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応

尿量、尿の回数や性状

低張性脱水（Na欠乏性脱水）の随伴症状の有無と程度（皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、悪心・嘔吐など）

脱水に関する検査データ（血液検査（Na、K、Cl、BUN、Cre、浸透圧など）、尿検査（尿比重、尿浸透圧、電解質）、下大静脈エコー）

脱水に対する治療の有無（水と電解質の補給、重症の場合は救急救命処置）

脱水に対する治療の効果

脱水に対する患者や家族の反応

低張性脱水（Na欠乏性脱水）のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次のようになります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【　】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（　）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【いつから】、【脱水が起こった時の状況を記入】となり、【脱水が生じてから現在までの経過を記入】。現在は【脱水の詳しい状況を記入】である。

検査データは【異常な検査データ、画像などの結果を記入】である。

■介入の有無
脱水に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われている。

脱水に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分ではない。

脱水に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

■患者・家族の思い、認識
Aさん（Aさんの家族）は脱水について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。

■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
以上の情報から、脱水とそれに伴う弊害が認められる現在の状況は適切な状態とは言えない。

（ヘンダーソンの場合）
以上の情報から、脱水とそれに伴う弊害が認められる現在の状況は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）

2.根拠の記載

■消化液の過剰喪失による低張性脱水（Na欠乏性脱水）

【多量の嘔吐、多量の下痢、チューブやドレーンなどの挿入に伴う多量の消化液の喪失】により、水分よりもナトリウムなどの電解質が多く失われると血漿中のナトリウム濃度が低下し、血管内の浸透圧が低下する。その結果、細胞外液が細胞内液に移動し、循環血液量が減少して低張性脱水になる。この脱水はこれらの機序により生じている。

■多量の発汗+水のみの補給による低張性脱水（Na欠乏性脱水）

多量に発汗した際に水のみを補給すると、汗によって失われたナトリウムなどの電解質が補われずに血漿中のナトリウム濃度が低下し、血管内の浸透圧が低下する。その結果、細胞外液が細胞内液に移動し、循環血液量が減少して低張性脱水になる。この脱水はこれらの機序により生じている。

■アジソン病による低張性脱水（Na欠乏性脱水）

アジソン病により副腎皮質ホルモンであるアルドステロンの分泌が著しく減少（欠如）すると遠位尿細管や集合管におけるナトリウムの再吸収障害が生じ、尿中へのナトリウムの排泄が増加する。これにより、血漿中のナトリウム濃度が低下し、血管内の浸透圧が低下する。その結果、細胞外液が細胞内液に移動し、循環血液量が減少して低張性脱水になる。この脱水はこれらの機序により生じている。

■腎臓の障害による低張性脱水（Na欠乏性脱水）

【急性腎不全、慢性腎不全、ナトリウム喪失性腎炎】により尿細管の機能が障害されるとナトリウムの再吸収障害が生じ、尿中へのナトリウムの排泄が増加する。これにより、血漿中のナトリウム濃度が低下し、血管内の浸透圧が低下する。その結果、細胞外液が細胞内液に移動し、循環血液量が減少して低張性脱水になる。この脱水はこれらの機序により生じている。

■薬剤による低張性脱水（Na欠乏性脱水）

【利尿薬（具体的な薬剤名を記入）】の作用により尿細管でのナトリウムの再吸収が阻害され、尿中へのナトリウムの排泄が増加する。これにより、血漿中のナトリウム濃度が低下し、血管内の浸透圧が低下する。その結果、細胞外液が細胞内液に移動し、循環血液量が減少して低張性脱水になる。この脱水はこれらの機序により生じている。