あっという間にすぐ書ける!浮腫のらくらくアセスメント


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アセスメント(評価)ってなにを書けばいいの? 

「あっという間にすぐ書ける!○○のらくらくアセスメント」は、誰でもすぐに質の高いアセスメントができる様に作成しています。アセスメントに関する詳しい内容はなんでなんだの看護過程ガイドブックを参照ください。また、しっかり整理整頓!情報収集の素、もっと楽々コピペで立案!標準看護計画&症状別看護計画、サクッとまるわかり!疾患別看護診断と一緒に使うとより効果的にご活用いただけます。

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※試し読みではアセスメントの項目は読めません。

情報収集
しっかり整理整頓!情報収集の素:ゴードンの機能的健康パターン

しっかり整理整頓!情報収集の素:ヘンダーソンの看護の基本となるもの

コピペでかんたん立案!標準看護計画一覧【検索用】

症状別看護計画一覧【検索用】

サクッとまるわかり!疾患別看護計画一覧【検索用】

浮腫を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン:栄養-代謝パターン、排泄パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:適切に飲食する、身体の老廃物を排泄する

浮腫とは

浮腫とは、体内の組織間液隙(間質)に過剰な水分が貯留した状態を言う。浮腫のほか水腫やむくみとも呼ばれる。

体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。

細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分の事を言う。

細胞外液とは、管内液と管外液に分かれるが、すごく簡単に言うと血液(=管内液)と細胞の間を満たしている組織液(=管外液)である。

細胞の間:別の呼び方で「組織間液隙(間質)」
細胞の間を満たしている組織液(管外液):別の呼び方で「間質液」

※詳しくは以下を参照してください。

浮腫(ふしゅ)に関するQ&A 看護roo!

輸液の基礎知識 | 輸液と栄養 大塚製薬工場

細胞の環境|細胞の基本機能 看護roo!

体液の量はどこで調節されているの? 看護roo!

アルドステロン | 看護師の用語辞典 看護roo!

浮腫の分類
主に全身性浮腫と局所性浮腫の2つがある。
全身性浮腫:全身に起こる浮腫のこと
局所性浮腫:局所に起こる浮腫のこと

浮腫に必須の情報収集項目

浮腫の原因
-全身性浮腫
・栄養障害性浮腫(以下による低蛋白血症(低アルブミン血症):悪性腫瘍、貧血、下痢、吸収不良症候群、栄養失調など)
・心性浮腫(心不全、うっ血性心不全(右心不全)、心筋症など)
・肝性浮腫(肝炎、肝硬変、肝腫瘍など)
・腎性浮腫(急性腎不全、慢性腎不全、急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、膜性腎症、糖尿病性腎症など)
・内分泌性浮腫(甲状腺機能低下症、慢性甲状腺炎(橋本病)、クレチン病、クッシング症候群、月経前浮腫など)
・妊娠時浮腫
・特発性浮腫
-局所性浮腫
・リンパ性浮腫(先天性家族性リンパ浮腫、原因不明、子宮がん、悪性腫瘍、放射線治療、腋窩や鼠経のリンパ節の摘出術後、外傷、蜂窩織炎、フィラリア症)
・静脈性浮腫(血栓症、上・下大静脈症候群、静脈瘤、静脈弁不全など)
・血管性浮腫(血管炎、アレルギー、炎症)
・遺伝性血管神経性浮腫(HAE)
-症状により分類が変わる浮腫
・薬剤性浮腫(副腎皮質ステロイド、性ホルモン製剤、非ステロイド性抗炎症薬、降圧剤、グリチルリチン製剤など)

浮腫の発生時期と現在までの経過

浮腫の部位、程度

増悪因子の有無

バイタルサイン

意識レベル

食事摂取状況、食事内容

水分出納バランス

体重の変化

自覚症状の有無

浮腫の随伴症状の有無と程度
-全身性
・皮膚症状:皮膚の変化(乾燥、弾力性低下)など
・全身症状:体重増加、倦怠感、脱力感など
・呼吸器症状:咳嗽、喀痰、喘鳴、息切れ、呼吸困難など
・循環器症状:血圧上昇など
・消化器症状:食欲低下、悪心・嘔吐、便秘、下痢、腹部膨満など
・泌尿器症状:尿量減少、蛋白尿など
・運動症状:四肢の屈曲、手指の巧緻性の悪化など
・精神症状:不安、イライラ感、不眠など
-局所性
・発赤、熱感、疼痛、皮膚の変化(乾燥、弾力性低下)など

浮腫に関する検査データ(血液検査、腎機能検査、心機能検査、下肢静脈造影、内分泌検査など)

浮腫に対する治療の有無(安静療法、食事療法、薬物療法など)

浮腫に対する治療の効果

浮腫に対する患者や家族の反応

浮腫のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【浮腫がはじまったタイミング】から【部位を記入】に浮腫が見られる様になった。その後、【浮腫が見られる様になってから現在までの経過を記入】。現在は【いまの状態を記入】である。また、浮腫に伴い【以下の浮腫の随伴症状から選択する】の随伴症状が見られている。

※浮腫の随伴症状
-全身性
・皮膚症状:皮膚の変化(乾燥、弾力性低下)など
・全身症状:体重増加、倦怠感、脱力感など
・呼吸器症状:咳嗽、喀痰、喘鳴、息切れ、呼吸困難など
・循環器症状:血圧上昇など
・消化器症状:食欲低下、悪心・嘔吐、便秘、下痢、腹部膨満など
・泌尿器症状:尿量減少、蛋白尿など
・運動症状:四肢の屈曲、手指の巧緻性の悪化など
・精神症状:不安、イライラ感、不眠など
-局所性

検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。

(浮腫に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は浮腫について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【浮腫の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。

(浮腫に対して否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は浮腫について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)。

■介入の有無
現在、浮腫に対して【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(浮腫は続いている。)

現在、浮腫に対して【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

現在、浮腫に対しての治療やケアは行われていない。

■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から【全身性、局所性】の浮腫が見られている現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から【全身性、局所性】の浮腫が見られている現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)

2.根拠の記載

……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。

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※根拠の記載、看護問題の記載、関連する看護計画、参考サイトの具体的な内容は以下のサンプル記事を参照ください。

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