あっという間にすぐ書ける!高血糖のらくらくアセスメント


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アセスメント(評価)ってなにを書けばいいの? 

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情報収集
しっかり整理整頓!情報収集の素:ゴードンの機能的健康パターン

しっかり整理整頓!情報収集の素:ヘンダーソンの看護の基本となるもの

コピペでかんたん立案!標準看護計画一覧【検索用】

症状別看護計画一覧【検索用】

サクッとまるわかり!疾患別看護計画一覧【検索用】

高血糖を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン:栄養-代謝パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:適切に飲食する

血糖・高血糖とは

血糖とは、血中のブドウ糖(グルコース)の事を言う。
※すべてではないが、そのほとんどをブドウ糖(グルコース)が占める。

血糖値とは、血中のブドウ糖(グルコース)の濃度の事を言う。

高血糖とは、血糖が高い状態の事を言う。
厚生労働省が情報提供するe-ヘルスネットでは高血糖について「特定健康診査では、空腹時血糖ないし随時血糖100mg/dl以上またはHbA1c(ヘモグロビンA1c)5.6%以上(NGSP)を特定保健指導の基準値(保健指導判定値)としています。一方、メタボリックシンドロームの診断基準では空腹時血糖110mg/dl以上を高血糖としています。糖尿病の診断には、また別の基準が用いられます。」とある。

高血糖(こうけっとう) e-ヘルスネット

日本糖尿病学会では空腹時血糖と75gOGTT2時間値の組み合わせにより糖尿病型、正常型、境界型に分けている。
正常型:空腹時血糖110mg/dl未満かつ75gOGTT2時間値140mg/dl未満を満たすもの。
境界型:正常型と糖尿病型の間。
糖尿病型::空腹時血糖126mg/dl以上または75gOGTT2時間値200mg/dl以上のいずれかを満たすもの。

参考:糖尿診断の指針 一般社団法人日本糖尿病学会 株式会社杏林舎

血糖変動のしくみ
血糖値の上昇
1.食べ物が消化されるとブドウ糖(グルコース)や果糖に分解される。ブドウ糖(グルコース)は腸管から血中に吸収されて血糖になるため、食べ物を食べると血糖の量が増えて血糖値が上昇する。なお、血糖は門脈を通って肝臓や身体全体の組織に運ばれる。
2.使われなかった余分なブドウ糖(グルコース)はインスリンの作用によってグリコーゲンとなって筋肉や肝臓に貯蔵される。血糖値が低下すると肝臓に貯蔵されていたグリコーゲンが分解されてブドウ糖(グルコース)となる。ブドウ糖(グルコース)血中に放出される事で血糖の量が増えて血糖値が上昇する。
3.血糖値が低下すると筋肉や結合組織の蛋白質から糖新生が起きてブドウ糖(グルコース)が合成される。この糖新生により血糖の量が増えて血糖値が上昇する。
4.糸球体で濾過されたブドウ糖(グルコース)はそのほとんどが尿細管から血中に再吸収される。これにより血糖の量が増えて血糖値が上昇する。
5.血糖値が低下すると血糖値を上昇させるインスリン拮抗ホルモンが分泌される。これにより肝臓に貯蔵されていたグリコーゲンの分解の促進、グルカゴンの分泌促進や糖新生が促されて血糖の量が増えて血糖値が上昇する。

血糖値の低下
1.全身でエネルギーとして消費される事で血糖の量が減って血糖値が低下する。
2.使われなかった余分なブドウ糖(グルコース)はインスリンの作用によってグリコーゲンとなって筋肉や肝臓に貯蔵される。これにより血糖の量が減って血糖値が低下する。
3.ブドウ糖(グルコース)は脂肪細胞に転化して脂肪内に貯蔵される。これにより血糖の量が減って血糖値が低下する。
4.ブドウ糖(グルコース)は血糖値が腎臓における糖の閾値(170〜180mg/dL)を超えると尿中に排泄される。これにより血糖の量が減って血糖値が低下する。
5.血糖値が上昇すると血糖値を低下させるインスリン(ホルモン)が分泌される。インスリンの様々な作用によって血糖の量が減って血糖値が低下する。

血糖を上昇させるホルモン
-成長ホルモン(GH)
分泌部位:脳の下垂体
作用:蛋白質の合成促進、脂肪分解作用の促進、グルカゴンの分泌促進
-甲状腺ホルモン
分泌部位:甲状腺
作用:インスリンの分泌低下、腸管からの糖吸収の増加、グリコーゲンの分解促進
-グルカゴン
分泌部位:膵臓ランゲルハンス島α細胞
作用:グリコーゲンの分解促進、グリコーゲンの合成抑制、肝臓での蛋白質の分解促進(遊離したアミノ酸は糖新生の材料になる)、脂肪分解作用、肝臓でのケトン体生成作用
-ソフトマタチン
分泌部位:視床下部、膵臓ランゲルハンス島δ細胞、消化管など
作用:インスリンを含む様々なホルモンの働きを抑制
-コルチゾール(糖質コルチコイド)
分泌部位:副腎皮質
作用:蛋白質の分解促進、蛋白質からの糖新生促進、ブドウ糖(グルコース)の分解抑制、インスリンの感受性の低下(抵抗性の増大)
-アルドステロン
分泌部位:副腎皮質
作用:インスリンの感受性の低下(抵抗性の増大)
-カテコールアミン(アドレナリン、ノルアドレナリン)
分泌部位:副腎髄質
作用:インスリンの分泌抑制、グルカゴンの分泌促進、グリコーゲンの分解促進

※なんでなんだナーシングでは感受性の低下と作用の低下を同じ意味として扱う

血糖を低下させるホルモン
-インスリン
分泌部位:膵臓ランゲルハンス島β細胞
作用:ブドウ糖(グルコース)の消費、糖新生の抑制、筋肉や肝臓への貯蔵、脂肪への転化、グリコーゲンからブドウ糖(グルコース)への分解抑制

高血糖に必須の情報収集項目

高血糖が起こる原因や誘因
一次性糖尿病
-1型糖尿病(自己免疫性、特発性、インスリンの絶対的な不足を伴う)
-2型糖尿病(インスリン分泌低下、インスリン抵抗性の増大、これらによりブドウ糖(グルコース)に対するインスリンの相対的不足を伴うもの)
二次性糖尿病(一次性糖尿病ではないその他の特定の機序、疾患による糖尿病)
-遺伝子異常(膵β細胞機能にかかわる遺伝子の異常、インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子の異常)
-膵外分泌疾患(膵炎、膵臓腫瘍、膵摘出術、ヘモクロマトーシスなど)
-内分泌疾患
・下垂体疾患(下垂体性巨人症、先端巨大症など)
・甲状腺疾患(甲状腺機能亢進症)
・膵臓から出るホルモンの疾患(グルカゴノーマ、ソフトマタチノーマ)
・副腎皮質疾患(クッシング症候群、原発性アルドステロンなど)
・副腎髄質疾患(褐色細胞腫など)
-肝疾患(肝炎、肝硬変など)
-薬物や化学物質によるもの(ステロイド(コルチゾール)、インターフェロンなど)
-先天性疾患の感染症(先天性風疹症候群)
-ウイルス感染症(ヒトヘルペスウイルス(HHV)6型、コクサッキーウイルス、インフルエンザBウイルス、ムンプスウイルスなど)
-免疫機序のまれな病態(インスリン受容体抗体)
-糖尿病を伴うことが多いその他の遺伝的症候群
・ダウン症候群、ターナー症候群
・筋強直性ジストロフィー、ハンチントン病、フリードライヒ運動失調
・ウォルフラム症候群
-妊娠糖尿病
その他の原因や誘因による高血糖
-アドレナリンの過剰分泌(過度のストレス)
-食事性(一度に多量の糖質を摂取)

血糖値の変動

食事量、内容、時間

間食の有無

活動・運動の有無、時間、強度

薬の有無、種類、時間、方法

高血糖の随伴症状の有無と程度(多尿、頻尿、空腹感、体重減少、イライラ感、抑うつ感、不眠など)

高血糖に関する検査データ(75g経口ブドウ糖負荷試験(75gOGTT)、血糖値、HbA1c、グルコアルブミン(GA)、インスリン、Cペプチド、1.5アンヒドログルシトール(1.5AG)、ケトン体、尿糖、尿中アルブミン、尿中Ⅳ型コラーゲン、尿中ケトン、尿中Cベプチド、腎機能検査、眼底検査、GAD抗体、IA-2抗体、IAA、ZnT8抗体、ICAなど)

高血糖に対する治療の有無(食事療法、運動療法、薬物療法など)

高血糖に対する治療の効果

高血糖に対する患者や家族の反応

高血糖に対する患者や家族のセルフマネジメントの状況

高血糖のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【タイミングを記入】に【血糖の状況を記入】であり高血糖が見られている。また、高血糖に伴う【多尿、頻尿、空腹感、体重減少、イライラ感、抑うつ感、不眠など】の随伴症状が見られている。

高血糖に関する検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。

(高血糖に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は高血糖について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【高血糖の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。

(高血糖に対する否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は高血糖について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、高血糖に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)

■介入の有無
現在、高血糖に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(高血糖は続いている。)

現在、高血糖に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

現在、高血糖に対しての治療やケアは行われていない。

■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から、高血糖が見られる現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から、高血糖が見られる現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)

2.根拠の記載

※なんでなんだナーシングでは感受性の低下と作用の低下を同じ意味として扱う

■1型糖尿病による高血糖(一次性糖尿病)

……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。

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※根拠の記載、看護問題の記載、関連する看護計画、参考サイトの具体的な内容は以下のサンプル記事を参照ください。

 

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