あっという間にすぐ書ける!咳嗽・痰のらくらくアセスメント


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アセスメント(評価)ってなにを書けばいいの? 

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咳嗽・痰を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン:活動-運動パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:正常に呼吸する

咳嗽・痰とは

咳嗽(咳嗽反射)とは、気道の異物や分泌物を気道の外に除去するために起こる生理的防御反応の事を言う。

不随意咳嗽反射①
1.咽頭、喉頭、気管、気管支、胸膜、心膜、横隔膜、外耳道にある咳嗽の受容器に末梢刺激因子の刺激が加わる
2.刺激が迷走神経求心路(主に求心性迷走神経)を通って咳嗽中枢に伝わり咳嗽中枢が興奮する
3.咳嗽中枢から咳嗽を行う様に命令が出る
4.命令が迷走神経遠進路(横隔膜神経や肋間神経)を通って横隔膜、肋間筋や気管支平滑筋が連動し咳嗽運動を行う
5.咳嗽運動は以下の様に行われる
-1.早くて深い吸気が行われる
-2.胸膜壁が急激に収縮して横隔膜が挙上すると共に声門が閉鎖する
-3.胸腔内圧の上昇によって気管や気管支が押しつぶされると同時に気管支や細気管支の蠕動が発生する
-4.急速に声門が解放され、気管内に圧縮された空気が一気に外に出される

不随意咳嗽反射②
1.精神的な緊張や興奮により大脳皮質から咳嗽する様に無意識的に命令が出て咳嗽中枢に伝わる
2.咳嗽中枢から咳嗽を行う様に命令が出る
3.命令が迷走神経遠進路(横隔膜神経や肋間神経)を通って横隔膜、肋間筋や気管支平滑筋が連動し咳嗽運動を行う
4.咳嗽運動は以下の様に行われる
-1.早くて深い吸気が行われる
-2.胸膜壁が急激に収縮して横隔膜が挙上すると共に声門が閉鎖する
-3.胸腔内圧の上昇によって気管や気管支が押しつぶされると同時に気管支や細気管支の蠕動が発生する
-4.急速に声門が解放され、気管内に圧縮された空気が一気に外に出される

随意咳嗽反射
1.咳払いなど大脳皮質から咳嗽する様に意識的に命令が出て咳嗽中枢に伝わる
2.咳嗽中枢から咳嗽を行う様に命令が出る
3命令が迷走神経遠進路(横隔膜神経や肋間神経)を通って横隔膜、肋間筋や気管支平滑筋が連動し咳嗽運動を行う
4.咳嗽運動は以下の様に行われる
-1.早くて深い吸気が行われる
-2.胸膜壁が急激に収縮して横隔膜が挙上すると共に声門が閉鎖する
-3.胸腔内圧の上昇によって気管や気管支が押しつぶされると同時に気管支や細気管支の蠕動が発生する
-4.急速に声門が解放され、気管内に圧縮された空気が一気に外に出される

咳嗽の分類
-時期による分類
・急性咳嗽:3週間未満
・遷延性咳嗽:3~8週間
・慢性咳嗽:8週間以上
-咳嗽の内容による分類
・乾性咳嗽:痰を伴わない咳嗽
・湿性咳嗽:痰を伴う咳嗽

痰(喀痰)とは、下気道から気道の外に喀出された気道分泌物の総称の事を言う。

喀出とは、肺や気道から痰や異物を咳と共に吐き出す事を言う。

痰の生成と自覚
正常な状態の気道では気道粘膜が粘液の絨毯を作り、異物や細菌を洗い流して口腔内まで送り、気付かないうちに飲み込んでいる。しかし、気道に炎症や感染が起こると痰が増加するため自覚する様になる。

痰の種類
-泡沫性痰:泡沫状の痰
・肺水腫
-漿液性痰:サラサラした透明な水様性の痰
・気管支喘息、気管支拡張症、肺水腫など
-粘液性痰:透明~白色で粘度がある痰
・慢性閉塞性肺疾患(COPD)、急性気管支炎の初期など
-粘液膿性痰:粘液性の痰と膿性の痰が混ざった痰
・様々な呼吸器感染症
-膿性痰:黄色や緑などの色がついた粘度がある痰
・様々な呼吸器感染症
-血痰:ほとんどが血液からなる痰
・肺がん、気管支拡張症、肺梗塞、びまん性肺胞出血症候群など
(血液が線状に混ざっている場合は血線、点状に混ざっている場合は血点と呼ぶ)

咳嗽・痰に必須の情報収集項目

咳嗽・痰が起こる原因や誘因
-乾性咳嗽
・異物による咳嗽(埃、粉塵、食べ物などの誤嚥)
・化学的刺激による咳嗽(喫煙、塩素ガス、アンモニアガスなど)
・温度刺激による咳嗽(冷たい空気)
・呼吸器感染症による咳嗽(上気道炎、SARS、肺結核など)
・気道の炎症による咳嗽(呼吸器感染症以外)
・間質の炎症による咳嗽(びまん性肺疾患、肺線維症)
・肺や縦隔の腫瘍による咳嗽
・胸膜刺激による咳嗽(胸水貯留、胸膜炎)
・横隔膜刺激による咳嗽(横隔膜腫瘍)
・反回神経の刺激による咳嗽(大動脈瘤)
・薬の副作用による咳嗽
-湿性咳嗽
・呼吸器感染症による咳嗽・痰(かぜ症候群、急性上気道炎、急性気管支炎、びまん性細気管支炎、肺結核、気管支拡張症(感染あり)、細菌性肺炎、マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎などの呼吸器感染)
・呼吸器感染症以外の気道の炎症による咳嗽・痰(COPD)
・肺や縦隔の腫瘍による咳嗽・痰
・循環障害による咳嗽・痰(心原性肺水腫)
・その他の疾患による咳嗽・痰(肝硬変、肝不全、腎不全など)

痰の増悪因子の有無(加齢、気道の乾燥、季節(冬期)、アレルギー、喫煙、粉塵、化学物質、大気汚染、呼吸器感染症、肺うっ血など)

呼吸状態(呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無、喘鳴の有無、胸郭の動き、肺音、肺音の左右差、肺副雑音の有無など)

咳嗽の種類

咳嗽が起こるタイミング

痰の有無、量や性状

痰が見られるタイミング

有効な咳嗽ができているか

有効な痰の喀出ができているか

咳嗽・痰の随伴症状の有無と程度(感染症状、疲労、睡眠障害、呼吸困難、チアノーゼ、食欲不振、悪心・嘔吐、胸部痛、腹部痛、頭痛、言語的コミュニケーション障害、不安など)

咳嗽・痰に関する検査データ(胸部レントゲン、心臓超音波検査、胸部CT、MRI、喀痰の細菌検査、血液検査、気管支鏡検査、呼吸機能検査、気道過敏性検査、アレルゲンテストなど)

咳嗽・痰に対する治療の有無(原因の治療、薬物療法、吸引療法、吸入療法、呼吸理学療法など)

咳嗽・痰に対する治療の効果

咳嗽・痰に対する患者や家族の反応

咳嗽・痰のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【いつから】、【咳嗽・痰の状況を記入】咳嗽・痰が見られる様になり、【咳嗽・痰が見られる様になってから現在までの経過を記入】。現在は【タイミング】で【咳嗽・痰の詳しい症状を記入】の状態である。また、咳嗽・痰に伴う【感染症状、疲労、睡眠障害、呼吸困難、チアノーゼ、食欲不振、悪心・嘔吐、胸部痛、腹部痛、頭痛、言語的コミュニケーション障害、不安】の随伴症状が見られている。

検査データは、【異常な検査データ記入(疾患やアレルギーに関する項目)】が異常な数値を示している。

(咳嗽・痰に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は咳嗽・痰について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【咳嗽・痰の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。

(咳嗽・痰に対する否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は咳嗽・痰について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)。

■介入の有無
現在、咳嗽・痰に対して【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(咳嗽・痰は続いている。)

現在、咳嗽・痰に対して【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

現在、咳嗽・痰に対しての治療やケアは行われていない。

■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から、咳嗽・痰が見られる現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から、咳嗽・痰が見られる現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)

2.根拠の記載

■異物による咳嗽

……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。

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