あっという間にすぐ書ける!発熱のらくらくアセスメント


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アセスメント(評価)ってなにを書けばいいの? 

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体温・発熱を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン:栄養-代謝パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求:衣服の調整と環境の調整により、体温を正常範囲に保持する

体温・発熱とは

人の身体は体温を一定に保つ様にできており、体温を一定に保つ能力の事を体温の恒常性と言う。体温の恒常性は体内の熱の生産と熱の放散のバランスのコントロールにより保持される。

熱の生産 > 熱の放散 = 体温上昇
熱の生産 < 熱の放散 = 体温低下

熱の産生の種類
熱産生には代謝、ふるえ、非ふるえの3つがある。
-代謝熱産生:糖や脂質などの栄養素をクエン酸回路(TCA回路)で熱に変換して熱産生する事。以下の因子が関与する。
・基礎代謝:生きていくために必要な最小限度の新陳代謝の事。
・ホルモンの作用①:甲状腺ホルモン(T3、T4):細胞の代謝を促進する。
・ホルモンの作用②:副腎髄質ホルモン(アドレナリンまたはエピネフリン):糖代謝を促進する。
※アドレナリンとエピネフリンは同じホルモンだが呼び方が違う(ラテン語かギリシャ語かの違い)
・筋肉運動:運動により代謝が増大する。
・温度効果:体温が上がると代謝を亢進させてさらに体温が上がる。
-ふるえ熱産生:骨格筋が不随意的に反復して熱生産する事。寒冷馴化によりはじめに出現する体温調節反応。
-非ふるえ熱産生:糖や脂質は約70%がATPに変換され約30%が熱になるが、100%熱にして熱産生される事。寒冷馴化により促進される。

熱放散の種類(周囲の温度が高い時は起きない)
熱放散には輻射、伝道、対流、蒸発の4つがある。
-周囲への輻射:体温が赤外線の形になって周囲へ逃げていく事。
-空気への伝道:身体の熱が気道や皮膚の表面から空気中に逃げていく事。
-空気の対流:空気の移動によって熱が空気中に移動する事。
-水分の蒸発:水分が皮膚の表面から気化して熱が奪われる事。

体温が変動する要因は様々で以下が挙げられる。
-年齢:基礎代謝や体温調節機能に影響する。新生児、乳児 > 成人 > 高齢者。
-性別:成人女性は月経周期に伴う変動が見られる。
-個人差:ホルモン(内分泌系機能)や自律神経機能による変動。(人による)
-日内変動:1℃/日以内の変動が見られる。早朝が最低体温で午後から夕方にかけて最高体温となる。
-季節的変動:気温により変動する。春から夏にかけて高くなり、秋から冬にかけて低くなる。
-食事:食後に軽度上昇する。(しない事もある)
-飲酒:アルコールにより代謝を亢進させて体温が上昇する。
-運動:代謝を亢進させて体温が上昇する。
-入浴:代謝を亢進させて体温が上昇するが、入浴後は血管が拡張し体温が低下する。
-精神的興奮:アドレナリンの作用により体温が上昇する。

体温の調節(体熱平衡)は体温調節中枢によりコントロールされている。体温調節中枢は視床下部にあり、前部は温中枢(熱の放散を増加する役割)、後部は冷中枢(熱の産生を増加する役割)に分かれている。この2つの中枢のバランスによって体温設定温度(セットポイント)が決められ、体温が体温設定温度(セットポイント)と等しくなる様に熱の産生と熱の放散の割合が調整される。

発熱とは、体温が正常な変動(日内変動)から逸脱して上昇する事を言う。感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律では「体温が37.5℃以上を呈した状態を言う。」とある。

腋窩温による発熱は以下の様に区分されている。しかし、上記の変動要因により異常がなければ37.0℃を超えても平熱と判断できる。
平熱:36.0~36.9℃
微熱:37.0~37.9℃
中等度熱:38.0~38.9℃
高熱:39℃以上

疾患によって特有の熱の型を示す事を熱型と言う。
※1.熱型については発熱に関するQ&A 看護roo!を参照
※2.熱型に一定の傾向がない場合は「不定熱」とする事

①発熱、②発熱の程度、③熱型は違うものと意識すると分かりやすい。
例:昨日からAさんの体温が①37.5℃となり発熱しています。②日中は37.5℃と微熱ですが、夜間は38.5℃と中等度熱です。③熱型は弛張熱です。

発熱に必須の情報収集項目

発熱が起こる原因や誘因
-感染症
-膠原病
-ホルモン(内分泌)の異常
-悪性腫瘍(腫瘍熱、治療の副作用の免疫力低下による感染)
-広範囲の梗塞(肺梗塞、心筋梗塞など)
-侵襲熱(手術、事故など)
-吸収熱(骨折、手術)
-脳疾患(脳出血、脳腫瘍、脳外傷など)
-薬剤熱(抗がん剤、薬剤過敏症症候群、悪性症候群、悪性高熱症)
-精神的刺激(転換性障害、神経症)
-熱中症
-うつ熱(乳児、幼児、体温調節障害)
-不明熱

発熱してから現在までの経過(体温の経過、発熱した時間、発熱の程度、熱型)
※熱型に一定の傾向がない場合は「不定熱」とする事

発熱以外の症状

バイタルサイン

発熱の随伴症状の有無と程度(熱感、発汗、顔面紅潮、心拍数の増加、脈拍数の増加、血圧低下、呼吸数の増加、咳嗽、喀痰、胸痛、食欲不振、舌苔、悪心・嘔吐、腹痛、便秘、下痢、体重減少、脱水、頭重感、頭痛、めまい、倦怠感、集中力低下、意識障害、痙攣、蛋白尿)

発熱に関する検査データ(血液検査(免疫に関するもの、電解質、血液培養、動脈血ガス分析)、尿検査、尿培養、便検査、便培養、レントゲン、CT、MRI、超音波検査、組織検査など)

発熱に対する治療の有無(安静療法、薬物療法、輸液療法、食事療法など)

発熱に対する治療の効果

発熱に対する患者や家族の反応

発熱のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である(正常ではない)。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である(正常ではない)状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1~4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・( )は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【タイミング】に【発熱した時の状況を記入】で発熱し、【発熱してから現在までの経過を記入】。現在は【いまの状態を記入】の状態である。また、発熱に伴い【(※発熱してから新たに生じた症状を記入)熱感、発汗、顔面紅潮、心拍数の増加、脈拍数の増加、血圧低下、呼吸数の増加、咳嗽、喀痰、胸痛、食欲不振、舌苔、悪心・嘔吐、腹痛、便秘、下痢、体重減少、脱水、頭重感、頭痛、めまい、倦怠感、集中力低下、意識障害、痙攣、蛋白尿など】の随伴症状が見られている。

発熱に関する検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。

(発熱に対して肯定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は発熱について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、【発熱の全体または一部(具体的に)】を肯定的に捉えている。

(発熱に対する否定的な意見の場合)
Aさん(Aさんの家族)は発熱している(した)事について【患者の反応(家族の反応)】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている(吐露している・と思っている)。

■介入の有無
現在、発熱に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。(発熱は続いている。)

現在、発熱に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

現在、発熱に対しての治療やケアは行われていない。

■適切・不適切の判断
(ゴードンの場合)
これらの事から、発熱している現在の状態は適切な状態とは言えない。
(ヘンダーソンの場合)
これらの事から、発熱している現在の状態は異常な状態である。(正常な状態とは言えない。)

2.根拠の記載

■細菌感染症

……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。

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