コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:クローン病の看護計画


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<定義>
非効果的健康管理とは、疾患によって医療処置・症状の管理・身体機能の維持などを必要とする患者やその家族が必要な処置やケアを行う事が困難あるいは不十分であり、望む生活ができない状態を言う。

<「非効果的健康維持」と「非効的健康管理」の使い方の違い>
「非効果的健康維持」は喫煙、運動不足や過食・偏食などの不健康な生活習慣を変えたいと願っている個人に用いられ、発病を予防するための1次予防の場合に使用する。
「非効的健康管理」は疾患や健康管理に関する教育が必要な患者に使用する。

<看護計画>

疾患:クローン病
既往歴:
治療内容:

目標
自己管理に必要な知識や技術を習得できる
問題点に気づき対処できる
必要な支援を受けられる

O-P
1.ADL・IADL
2.認知力、理解力
3.検査データ
-血液検査
・栄養・貧血(TP、Alb、TC、Hb、Htなど)
・電解質(Na、K、Clなど)
・腎・肝機能(BUN、Cr、AST、ALT、ALPなど)
・炎症反応(WBC、CRP、PLTなど)
-便検査(便潜血、便培養)
-大腸内視鏡検査、小腸内視鏡検査、カプセル内視鏡検査、上部消化管内視鏡検査
-腹部レントゲン、腹部エコー、小腸造影、CT、MRI
4.バイタルサイン
5.経過(活動期、寛解期)
6.炎症の部位(小腸型、大腸型、小腸大腸型、上部病変)
7.炎症の程度(軽症、中等症、重症)
8.主症状の有無と程度
-腹痛(特に右下腹部痛)
-下痢
-発熱
-体重減少
9.腸管合併症の有無と程度
-腸管狭窄・腸閉塞
-瘻孔
-出血
-穿孔
-膿瘍
-肛門病変(一次病変)の有無と程度
・肛門周囲の腫脹
・裂肛(切れ痔)
・肛門潰瘍
・出血
・疼痛
-肛門病変(二次病変)の有無と程度
・肛門周囲膿瘍
・痔瘻
・膿瘍
・肛門狭窄
-がん化(大腸がん・小腸がん)
10.腸管外合併症
-眼病変(虹彩炎、結膜炎など)
-皮膚病変(結節性紅斑、壊疽性膿皮症など)
-アフタ性口内炎
-胆石、腎結石など
-骨粗鬆症
-左右非対称の関節末梢性脊椎炎(膝、足、腕、手指など)
11.主症状や合併症に関連した全身症状の有無と程度
-食欲不振
-脱水
-貧血
-全身倦怠感、易疲労感
-腹部腫瘤
-悪心・嘔吐
12.食事摂取量、食事内容
13.水分摂取量
14.尿量
15.水分出納バランス
16.体重、体重の変化
17.排便状況
18.肛門周囲と臀部の皮膚の状態(正常、発赤、びらんなど)
19.肛門周囲と臀部の皮膚の清潔は保たれているか
20.活動、安静状況
21.睡眠状況
22.薬物療法の状況
-経口からの内服(          )
-坐薬、注腸剤の使用(          )
-注射剤の使用(          )
-点滴治療(          )
23.薬物療法の効果
24.薬物療法の副作用の有無
25.疾患について誰にどの様に説明されているか
26.疾患、治療に対する受け止め方
27.疾患についての理解
28.治療についての理解
29.不安に思っていること
30.ストレスの有無、対処方法
31.セルフマネジメントの内容
-セルフマネジメントに対する理解度
-患者が行っている行動が正しいか
・食事状況
・服薬状況
・通院状況
32.生活状況
-1日の過ごし方
-食生活(回数など)
-喫煙や飲酒の有無
-自宅・地域の環境
-就学、就労状況
-経済状況
33.家族のサポートの有無、状況
34.家族の知識、理解
35.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用状況
-情緒的サポート:共感や愛情の提供
-道具的サポート:形のある物やサービスの提供
-情報的サポート:問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート:肯定的な評価の提供

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.排泄しやすい環境に調整する(トイレに近い部屋、ベッドサイドにポータブルトイレを設置するなど)
3.患者の思いに寄り添い、尊重した態度で接する
4.患者の思い、不安に思っている事を傾聴する
5.患者の発言、表情や行動で気になった事は理由を確認する
6.安楽な体位の工夫を行う
7.腹部の保温に努める
8.腹部症状がある場合、温罨法を行う
9.医師の指示に基づいて絶食とし、経腸栄養療法を開始する
10.医師の指示に基づいて中心静脈栄養の実施と管理を行う
11.医師の指示に基づいて血球成分除去療法の実施と管理を行う
12.食事を低脂肪・低残渣食へと変更する
13.食事を消化の良い柔らかい食べ物に変更する
14.脱水傾向がある場合、水分摂取を促す
15.脱水症状がある場合、輸液の開始を検討する
16.栄養指導を受けられる様に調整する
17.定期的に体重測定し、体重を管理する
18.肛門周囲または臀部に皮膚トラブルがある場合は悪化しない様にケアに努める
-ウォシュレットの使用を促す
-微温湯での洗浄
-皮膚保護剤を塗布する
※ただし、1日に何度も石鹸や洗浄液を使用しない。撥水性の軟膏を使用して皮膚を保護する
19.確実に服薬できる様に内服管理を行う
20.内服以外の薬物療法が行われる場合、確実に実施される様に管理を行う
21.輸液が行われる場合、輸液の管理を行う
22.疾患に対する注意点や自己管理の方法についてのパンフレットを作成する
23.家族が同一の知識を得られ対応できる様に、 家族全員に説明できる場をつくる
24.在宅医療が受けられる様に多職種や地域と連携する
25.退院前カンファレンスを開催する
-患者や家族がニーズや不安な事などを表出できるように支援し、必要時は代弁する
-退院指導の内容を地域の支援者に伝える
26.ソーシャルサポート(社会的支援)を紹介する

E-P
1.クローン病についてパンフレットを用いて以下説明する
-クローン病とは
・経過
・炎症の部位
・症状
-検査
-治療方法
・食事療法
・薬物療法
・薬物療法の副作用
・手術
-日常生活で気をつける事
・体調管理
・食事
・確実な内服
・定期的なチェック
・禁煙の必要性
2.かかりつけ医の必要性について説明する
3.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用方法について説明する
4.災害時の対応について説明する

クローン病とは(外部サイト)
クローン病(指定難病96) 難病情報センター

クローン病について 慶應義塾大学病院IBD(炎症性腸疾患)センター

クローン病について-治療法や診断方法、食事などを総合的に解説!- 武田薬品工業株式会社

難治性疾患政策研究事業「難治性炎症腸管障害に関する調査研究」班

クローン病と潰瘍性大腸炎の違い
炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病)に関するQ&A 看護roo!

クローン病の重症度分類
クローン病にはどんなタイプがあるの?病変別の重症度分類について解説! 武田薬品工業株式会社

クローン病 患者用パンフレット
患者さんと家族のためのクローン病ガイドブック 日本消化器病学会

クローン病の君へ-子どものクローン病についての手引き- 保護者用 日本小児 IBD研究会

水分出納バランス

なんでなんだの水分出納バランスシート(Excelのダウンロード)

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