コピペでかんたん立案!換気障害によるⅡ型呼吸不全の看護計画


 

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※ガス交換障害に関連した呼吸不全(間質性肺炎、肺水腫、急性呼吸窮迫症候群、無気肺、肺血栓塞栓症、肺動静脈瘻)はコピペでかんたん立案!ガス交換障害によるⅠ型呼吸不全の看護計画を参照する

<定義>
呼吸不全とは、呼気と吸気の両方またはいずれか一方で十分に換気
できていない事により、動脈血酸素分圧(PaO2)が60mmHg以下の状態を言う。

ガス交換障害とは、肺胞に空気が入ってもうまく取り込めず、肺胞と毛細血管膜の間で酸素化の過剰や不足が見られる状態である。動脈血酸素分圧(PaO2)は60mmHg以下で動脈二酸化炭素分圧(PaCO2)は45mmHg以下。これらをⅠ型呼吸不全と言う。

換気障害とは、肺胞内に出入りする酸素や二酸化炭素の量が少なく、二酸化炭素排出の過剰や不足が見られる状態である。動脈血酸素分圧(PaO2)は60mmHg以下で動脈二酸化炭素分圧(PaCO2)は45mmHg以上。これらをⅡ型呼吸不全と言う。

・動脈血酸素分圧(PaO2)の正常値:80~100mmHg
・動脈二酸化炭素分圧(PaCO2)の正常値:35~45mmHg

低酸素症とは、組織が低酸素状態におかれている事。組織が低酸素を引き起こす原因として低酸素血症、組織低灌流、組織酸素利用能の低下、酸素需給バランス失調などが挙げられる。

低酸素血症とは、動脈血酸素分圧(PaO2)が正常値よりも低下している状態を言う。(動脈血中の酸素が不足している状態)

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
呼吸困難が緩和または消失する
安楽な呼吸ができる

O-P
1.呼吸不全の状況
-発症の速度(急性呼吸不全、慢性呼吸不全、慢性呼吸不全の急性増悪)
病態
-Ⅱ型呼吸不全症状の有無、程度
・呼吸困難
・頭痛
・血圧上昇
・羽ばたき振戦
・眠気
・意識レベルの低下
2.検査データ
-血液ガス:pH、PaCO2、HCO3、BE、PaO2、SaO2
-胸部レントゲン
-胸部CT
-心電図
-心エコー
3.意識レベル(意識清明の場合は頭痛の有無)
4.精神状態(不安、不穏、混乱など)
5.バイタルサイン、SpO2
6.呼吸状態
-呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無
-喘鳴の有無
-胸郭の動き
-呼吸補助筋の使用
-チアノーゼの有無
-呼吸困難感の程度

-くちすぼめ呼吸の有無
7.循環動態の変動、静脈怒張、 浮腫の有無
8.水分出納バランス
9.分泌物の有無、量、性状
10.咳嗽の程度、喀痰喀出状況
11.酸素の使用状況
-酸素マスクの種類(          )
-使用量・時間(  L/分、  ~  時、  時間)
12.酸素投与後のCO2ナルコーシスの有無
-呼吸促拍
-頻脈
-発汗
-血圧上昇
-頭痛
-四肢の振戦
-意識障害(傾眠、昏睡、痙攣)
13.人工呼吸の有無、使用、設定、管理状況
-人工呼吸器の種類(          )
-設定(          )
-酸素使用の有無(          )
-作動の確認方法(          )
-リークの確認方法(          )
-アラーム時の対処方法(          )

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
-室温、湿度の調整(  ℃、  %)
2.医師指示の酸素療法を行う
3.非侵襲的陽圧換気(NIPPPV)の管理を行う
4.呼吸を妨げない様にゆとりのある衣服にする
5.呼吸を妨げない様に掛物はできるだけ軽い物にする
6.上体を30~45度に挙上する(セミファウラー位またはファウラー位)
7.体位変換を行う
-日中(  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位)
-夜間(  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位、  時:  臥位)

8.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
(薬液    、噴霧量  ml、時間  分)
-体位ドレナージを行う
・右側(  、  、  、  時に  分実施する)
・左側(  、  、  、  時に  分実施する)
・仰臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
・ファーラー位(  、  、  、  時に  分実施する)
・シムス位(  、  、  、  時に  分実施する)
・腹臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する
9.症状が緩和したら多職種で連携して呼吸リハビリテーションを開始する
-訓練内容
・呼吸器訓練器具を活用した訓練(方法:             )
・腹式呼吸と深呼吸の訓練(方法:             )
・排痰訓練(方法:             )
・含嗽訓練(方法:             )
・上下肢のストレッチ(方法:             )
・筋力訓練(方法:             )
・持久力の訓練(方法:             )
-訓練時間(  回/日、1回  ~  分)

E-P
1.呼吸に違和感や変化があればすぐに医療者伝える様に説明する
2.酸素使用時の注意点について説明する
3.非侵襲的陽圧換気(NIPPPV)使用時の注意点について説明する
4.安楽な体位について説明する
5.安楽な呼吸方法について説明する
6.呼吸リハビリテーションの必要性について説明する
7.在宅酸素の必要性や導入について説明する
※在宅酸素についての説明はコピペでかんたん立案!非効果的健康管理:在宅酸素療法の看護計画を参照する
8.不安な事があれば、いつでも医療者に話して良い事を説明する

 

呼吸不全に関する外部サイト
呼吸不全について

呼吸不全の看護|原因・症状・治療から見る看護計画と2つの要点| ジョブデポナースのヒント

ガス交換障害について
ガス交換のしくみ 看護roo!

ガス交換異常について
ガス交換の異常 いまさらきけない看護技術byナースハッピーライフ

低酸素症と低酸素血症
低酸素症 日本救急学会

低酸素血症の看護 ATOM MEDICAL

CO2ナルコーシスについて
酸素療法で注意すべきCO2ナルコーシス ATOM MEDICAL

 

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