術中データに大きな異常がない場合でも術後観察では「今の異常」だけでなく「起こりやすい異常」を予測する視点が重要です。
術前情報、術中経過、心理・社会的情報をつなげることで、その患者さんらしい個別的な注意点を整理できます。
最後に実習でそのまま使える「実習記録に使えるアセスメント例」を用意しました。
【本日の質問】
術後の看護計画で術前～術中の情報から患者さん個別の注意点を挙げなければならないのですが、考え方が分からず困っています。
患者さんの手術記録を見ると、術式や麻酔時間、出血量、バイタルサインなどに特に目立った異常はありませんでした。
術中の水分バランスが+2000mlと少し多いかなと感じたくらいです。
そのため「長時間同じ体位だったことによる影響」や「全身麻酔による影響」といった一般的な術後の注意点しか思い浮かばず、個別性がないのではないかと悩んでいます。
データに異常がない場合、どのように分析してその患者さんならではの術後の注意点を見つければ良いのでしょうか？
【本日の回答】
術後のアセスメント、特に個別性を出すのは難しいと感じますよね。
でも、データに目立った異常がないように見える時こそ看護師の「予測する力」が大切になります。
一緒に考え方のヒントを整理していきましょう。
まず、術中の水分バランスがプラスになっている点に気づけたのはとても良い視点です。
術後は手術侵襲や輸液の影響で体液バランスが変化しやすいため、プラスバランス自体をすぐ異常とは判断できません。
ただし、その後の尿量、浮腫、呼吸状態、SpO₂、体重の変化などを合わせてみることが大切です。
過剰な水分貯留は、呼吸状態の悪化や浮腫、腸管運動の低下、創傷治癒遅延などにつながることがあります。
「個別性」を見つけるための３つのステップ
では、本題の「個別性」の見つけ方です。
これは、術式や麻酔だけでなく、術前の情報から「この患者さんに起こりやすい術後リスク」を予測することだと考えると整理しやすいです。
ステップ１：まずは「一般的な術後合併症」をリストアップする
はじめに、今回の手術で起こりやすい一般的な術後合併症を確認します。
例えば、同一体位による圧迫や神経障害、全身麻酔後の呼吸合併症、術後疼痛、出血、感染、深部静脈血栓症などです。
これは個別性を出す前の土台になります。
ステップ２：「術前の情報」から、患者さんだけの”危険因子”を探す
次に、その一般的な合併症のリスクが「この患者さんの場合は他の人より高いのか、低いのか」を考えます。
そのヒントは術前の情報に隠されています。
例えば…
既往歴や過去の手術歴、年齢：もともと心臓や肺に病気がある方、高齢の方は、麻酔からの回復が遅れたり、心不全や肺炎を起こすリスクが他の人より高くなります。
術前の検査データ：術前から貧血がある場合、組織への酸素供給が不十分になりやすく、創傷治癒遅延や感染リスクに注意が必要です。
生活習慣（喫煙歴など）：長年タバコを吸っている方の場合、肺の機能が落ちていたり気道が常に炎症を起こしている可能性があります。そうすると、全身麻酔後に痰がうまく出せず、無気肺や肺炎を起こすリスクが他の人より高くなります。
ステップ３：「心理・社会的情報」も重要なヒント
もし術前の患者さんが「痛いのは嫌だなあ」と強い不安を口にしていたら、術後の痛みに対して他の人より敏感になっている可能性があります。
痛みが強いと、体を動かせず、深呼吸もできなくなり、結果として肺炎や血栓症のリスクが高まります。
また、強い不安は術後にせん妄を引き起こす要因の一つにもなります。
このように、「貧血」「喫煙」「不安」といった、一見すると手術と直接関係なさそうな情報が術後の個別的なリスクに繋がっていきます。つまり、データに大きな異常がない時は「今異常がない」ではなく「この患者さんは何が起きやすいか」を術前の情報から予測することが個別性のあるアセスメントへの近道になりますよ。
📌 本日の要点まとめ
【実習記録に使えるアセスメント例】
1.術中水分バランスから考える場合
術中データに目立った異常はないが、術中水分バランスがプラスである。術後は手術侵襲に伴う炎症反応により血管透過性が高まりやすく、さらに輸液によるプラスバランスが加わることで体液貯留が生じやすい状態である。体液貯留が進むと、浮腫や肺うっ血による呼吸状態の悪化につながる可能性がある。
2.喫煙歴から考える場合
術前の情報として【具体的な喫煙歴の内容を記入】と喫煙歴があるため、喫煙による気道粘膜の炎症や線毛運動の低下により、痰を排出しにくい状態であると考える。全身麻酔後はさらに咳嗽力や深呼吸が低下しやすいため、気道分泌物の貯留から無気肺や肺炎などの呼吸合併症を起こすリスクが高いと考える。
3.不安や疼痛から考える場合
Aさんは術前に痛みに対する不安を頻回に訴えていた。
術前から痛みに対する不安が強いことから、術後疼痛への恐怖により体動や深呼吸を避けやすくなる可能性が高いと考える。体動が不十分になると下肢静脈血流の停滞が起こりやすく、深呼吸が不十分になると換気量の低下や痰の貯留が起こりやすくなる。その結果、離床遅延や深部静脈血栓症・無気肺・肺炎などの合併症につながるリスクがある。
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