コピペでかんたん立案!非効果的呼吸パターンの看護計画


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非効果的呼吸パターンの看護計画テーマ曲

<定義>
非効果的呼吸パターンとは、呼気と吸気の両方またはいずれか一方で十分に換気できていない状態の事である。

換気障害の区分
呼吸機能検査 看護roo!参照

呼吸困難の種類
-出現のしかた
・突発性呼吸困難:大葉性肺炎、肺塞栓症、自然気胸、胸膜炎、急性心不全など
・発作性呼吸困難:気管支喘息など
・慢性呼吸困難:慢性気管支炎、慢性肺疾患、慢性心不全など
-呼吸相
・吸気性呼吸困難:上気道狭窄、窒息、肺気腫、肺線維症、神経筋障害など
・呼気性呼吸困難:気管支喘息、肺気腫、心不全、アナフィラキシーショックなど
・混合性呼吸困難:肺炎、肺水腫、肺結核、気胸、胸膜炎など
-スケールによる分類
・ヒュージョーンズ(Hugh-Jones)の分類
・NYHA分類
・MRC息切れスケール
・VAS

異常呼吸の種類
-呼吸回数の異常
・頻呼吸(25回/分以上):発熱、呼吸性アルカローシス、呼吸不全、肺気腫、肺線維症、心不全
・徐呼吸(9回/以下):麻酔、鎮痛剤、睡眠薬使用
・無呼吸:肺気腫、呼吸筋麻痺、睡眠時無呼吸症候群、呼吸停止
-1回換気量(深さ)
・過呼吸(過換気、深大性呼吸):低酸素血症、代謝性アシドーシス、肺水腫、間質性肺炎、肺塞栓、気管支喘息、甲状腺機能亢進症など
・低呼吸(低換気、浅表性呼吸):原因不明、脳脊髄炎、細菌性髄膜炎、多発性硬化症、脳出血、脳梗塞、脳腫瘍、脊髄腫瘍、脊髄損傷、関節性リウマチ、甲状腺機能低下症、代謝性アルカローシス、重症筋無力症、筋萎縮性側索硬化症など
-周期的な異常
・クスマウル大呼吸:糖尿病によるケトーシス、尿毒症による代謝性アシドーシス
・チェーン-ストークス呼吸:頭蓋内圧亢進症、重症心不全、アルコール中毒、死の直前
・ビオー呼吸:脳疾患による頭蓋内圧亢進
-奇異呼吸:外方開放性気胸、胸壁損傷
-シーソー呼吸:重症喘息、気道閉塞
-起坐呼吸:気管支喘息、細気管支炎、肺気腫、うっ血性心不全
-努力呼吸
・鼻翼呼吸:肺炎、細気管支炎、心臓弁膜症の代償不全、気胸、死の直前
・下顎呼吸:意識障害、死の直前
・陥没呼吸:気管支喘息、死の直前

<看護計画>

疾患:
既往歴:
治療内容:

目標
呼吸に伴う苦痛が軽減(消失)する

安楽な呼吸ができる
正しい呼吸パターンになる
呼吸状態に応じてADLや活動量を調整できる
呼吸の管理を行える
呼吸機能を維持するために行動できる

O-P
1.検査データ
-動脈血ガス分析:pH、PaCO2、HCO3、BE、PaO2、SaO2
-貧血に関する血液検査:赤血球(RBC)、ヘモグロビン(Hb)、ヘマトクリット(Ht)、平均赤血球容積(MCV)、平均赤血球血色素(MCH)、網赤血球数、血液像、血小板(PLT)、血清鉄(Fe)、白血球(WBC)
-胸部レントゲン
-心電図
-肺機能検査
-CT、MRI
-心臓超音波検査
-肺シンチグラフィー
-気管支鏡
2.呼吸困難の程度の評価(ヒュージョーンズ(Hugh-Jones)の分類、NYHA分類、MRC息切れスケール、VAS)
3.非効果的呼吸パターンとなる原因や誘因の増減
4.

呼吸状態、SpO2
-呼吸数、呼吸の深さ(頻呼吸、徐呼吸、無呼吸)
-換気量(過呼吸(過換気、深大性呼吸)、低呼吸(低換気、浅表性呼吸))
-呼吸のリズム(クスマウル呼吸、チェーン-ストークス呼吸、 ビオー呼吸、奇異呼吸、シーソー呼吸)
-体位の異常(起座呼吸)
-努力呼吸の有無 (鼻翼呼吸、下顎呼吸、陥没呼吸、口すぼめ呼吸、呻吟、肩呼吸)
-呼吸音(呼気延長、減弱、消失、副雑音、左右差)
-副雑音の種類
・断続性ラ音(水泡音、捻髪音)
・連続性ラ音(笛音、いびき音、ストライダー、スクウォーク)
・胸膜摩擦音
-胸郭の動き
5.意識レベル
6.バイタルサイン
7.バイタルサインの変化
8.呼吸異常に関連した随伴症状の有無と程度
-チアノーゼ
-バチ状指
-冷汗
-喘鳴
-嗄声
-笛声音
-胸部圧迫感
-胸痛
-頚部静脈怒張
-浮腫
-易疲労感
-不眠
-不安
-恐怖
-嘔気
-めまい
-手足の痺れ
-咳嗽・痰
-食欲不振
9.水分出納バランス
-IN(経口摂取量、輸液量、胃ろうなど)
-OUT(尿量、ドレーン類からの排液量)
10.治療内容、効果の有無
-安静療法
-薬物療法
-吸引療法(吸引の種類、実施方法)
-吸入療法(吸入の種類、実施方法、管理方法)
-酸素療法(酸素マスクの種類、使用するタイミング、装着方法、管理方法)
-人工呼吸療法(人工呼吸器の種類、使用するタイミング、設定、装着方法、管理方法)
-呼吸リハビリテーション
-心理療法
11.呼吸に対する患者の反応、思い
12.呼吸に対する家族の反応、思い
13.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用状況(一次的な非効果的呼吸パターン以外)
-情緒的サポート:共感や愛情の提供
-道具的サポート:形のある物やサービスの提供
-情報的サポート:問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート:肯定的な評価の提供

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
-室温、湿度の調整(  ℃、  %)
2.呼吸を妨げない様にゆとりのある衣服にする
3.呼吸を妨げない様に掛物はできるだけ軽い物にする
4.上体を挙上する(セミファウラー位、ファウラー位)
5.医師指示の酸素療法の準備、実施、管理を行う
6.医師指示の人工呼吸療法の準備、実施、管理を行う
7.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
(薬液    、噴霧量  ml、時間  分)
-体位ドレナージを行う
・右側(  、  、  、  時に  分実施する)
・左側(  、  、  、  時に  分実施する)
・仰臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
・ファーラー位(  、  、  、  時に  分実施する)
・シムス位(  、  、  、  時に  分実施する)
・腹臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する
8.確実に服薬・吸入できる様に薬の管理を行う
9.内服・吸入を自己管理できる様に方法を検討する
10.コミュニケーション方法を工夫する
コピペでかんたん立案!言語的コミュニケーション障害の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!言語的コミュニケーション障害の看護計画

11.患者の状態に応じて必要な動作を介助する
コピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事・入浴・排泄・更衣・整容の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事・入浴・排泄・更衣・整容の看護計画

12.水分出納バランスの管理を行う
13.食欲不振が見られる場合、食事に対する援助を行う
コピペでかんたん立案!食欲不振の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!食欲不振の看護計画

14.胸痛などの疼痛がある場合、疼痛に対するケアを行う
※患者の状態に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!安楽障害:急性疼痛の看護計画

コピペでかんたん立案!安楽障害:急性疼痛の看護計画

コピペでかんたん立案!安楽障害:慢性疼痛の看護計画

コピペでかんたん立案!安楽障害:慢性疼痛の看護計画

15.不安が見られる場合、不安を軽減するケアを行う
※患者の年齢に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(小児)の看護計画

コピペでかんたん立案!不安(小児)の看護計画

16.不眠である場合、不眠に対するケアを行う
コピペでかんたん立案!不眠の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!不眠の看護計画

17.便秘を予防するケアを行う
コピペでかんたん立案!便秘の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!便秘(小児)の看護計画

18.症状が緩和したら多職種で連携して呼吸リハビリテーションを開始する
-訓練内容
・呼吸器訓練器具を活用した訓練(方法:             )
・腹式呼吸と深呼吸の訓練(方法:             )
・排痰訓練(方法:             )
・含嗽訓練(方法:             )
・上下肢のストレッチ(方法:             )
・筋力訓練(方法:             )
・持久力の訓練(方法:             )
-訓練時間(  回/日、1回  ~  分)
19.ソーシャルサポート(社会的支援)を紹介する

E-P
1.安静の必要性を説明する
2.無理して活動しなくて良い事を説明する
3.必要最低限で動作が完結する(必要以上に動かなくて良い)様に環境を整える事を説明する
4.適切な衣服や寝具について説明する
5.安楽な姿勢や体位について説明する
6.安楽な呼吸方法について説明する
7.酸素の使用方法と注意点について説明する
-息苦しさや違和感を感じた時はすぐに医療者に相談する
-自己判断で調整や中止をしない
-動く際は外れない様に気を付ける
-皮膚トラブルのリスク
※患者の状態に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!皮膚統合性障害リスク状態(成人)

コピペでかんたん立案!皮膚統合性障害リスク状態(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!皮膚統合性障害リスク状態(小児)

コピペでかんたん立案!皮膚統合性障害リスク状態(小児)の看護計画

※酸素の使用方法は酸素療法 看護roo!動画でわかる看護技術 酸素吸入療法 看護roo!を参照

8.人工呼吸器について説明する
※患者の年齢に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:気管切開/人工呼吸器管理(成人)

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理: 気管切開/人工呼吸器管理(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:気管切開/人工呼吸器管理(小児)

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:気管切開/人工呼吸器管理(小児)の看護計画

9.排痰の必要性、方法について説明する
※患者の年齢に応じて以下の計画から選択する
コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(成人)

コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(成人)の看護計画

コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(小児)

コピペでかんたん立案!非効果的気道浄化(小児)の看護計画

10.内服管理の方法について説明する
11.発声しないでできるコミュニケーション方法について説明する
12.できない事については医療者に頼んで良い事を説明する
13.水分は少しずつ飲む様に説明する
14.食事は少しずつゆっくり食べる様に説明する
15.不安な事があれば、いつでも医療者に話をして良い事を説明する
16.疼痛がある場合、我慢せずに鎮痛薬を使って良い事を説明する
17.退院後も酸素を使用する場合、在宅酸素の使用方法や管理方法について説明する
コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:在宅酸素療法の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:在宅酸素療法の看護計画

18.ソーシャルサポート(社会的支援)の活用方法について説明する

以下、非効果的呼吸パターンについての参考サイト(外部サイト)

呼吸機能検査 看護roo!

呼吸音と副雑音の分類|基礎編(5) 看護roo!

副雑音の特徴|基礎編(7) 看護roo!

ヒュージョーンズ(Hugh-Jones)の分類 ナース専科

心不全を疑う方のQ&A(NYHA分類) 日本心不全ネットワーク

MRC息切れスケール ナース専科

酸素療法 看護roo!

動画でわかる看護技術 酸素吸入療法 看護roo!

酸素療法(酸素器具を学ぶ)JSEPTIC(日本集中治療教育研究会)

呼吸困難と呼吸不全の違い 石川県が運営する石川ナースナビ(VASあり)

>人工呼吸器装着患者・人工呼吸器モニタの観察ポイントは?

>NPPV使用中の観察項目は?

COPD(慢性閉塞性肺疾患)患者さんのQOL向上のために 呼吸リハビリテーションマニュアル 発刊のお知らせ 独立行政法人環境再生保全機構(外部サイト)

異常呼吸 一般社団法人 日本臨床検査医学会

浅表性呼吸と深大性呼吸について知りたい レバウェル看護

水分出納バランス
なんでなんだの水分出納バランスシート(Excelのダウンロード)

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