コピペでかんたん立案!脳梗塞の看護計画(#1~7)

コピペでかんたん立案!脳梗塞の看護計画(#1~7)

#1 脳ヘルニアによる生命の危険

目標
脳浮腫を最小限にとどめる
脳ヘルニアの予防ができる

O-P
1.バイタルサイン

2.意識状態
3.除脳硬直、除皮質硬直
4.瞳孔、眼球の位置
5.運動麻痺
6.痙攣
7.吐気、嘔吐
8.便失禁、尿失禁の有無
9.発声、発語の障害

T-P
1.脳ヘルニア症状が出現した場合はすぐに医師に連絡・報告する

#2 舌根沈下や気道内分泌物の増加による気道閉塞リスク

目標
気道が確保され呼吸がスムーズに行える

O-P
1.呼吸パターン、呼吸音

2.気道内分泌物の有無
3.舌根沈下の有無
4.検査データ:動脈血液ガス分析

T-P
1.呼吸しやすい様に肩枕をし、顔を横に向けて下顎を前方に挙上する
2.義歯がある場合は取り外す
3.気道内分泌物を除去する
4.気道内分泌物が粘稠で喀出困難な場合はネブライザ吸入を行う
5.エアウエイを使用して気道を確保する
6.異常呼吸やチアノーゼ出現時はすぐに医師に連絡・報告する

#3 呼吸中枢障害や合併症による呼吸状態悪化リスク

目標
安定した呼吸状態を保つことができる

O-P
1.呼吸の状態
2.バイタルサイン
3.意識レベル
4.検査データ
5.気道内分泌物、喀痰の性状と量
6.舌根沈下の有無
7.口腔内、舌の損傷の有無

T-P
1.安楽な体位を調整する
2.気道内を加湿して分泌物を喀出しやすくする
3.口腔ケアを行い口腔内の清潔を保つ

#4 高熱が続くことによる脳機能の低下が助長される危険

目標
解熱が図れる
脳機能の低下が予防される

O-P
1.熱型
2.体熱感
3.発汗の有無

T-P
1.掛物を調整する
2.冷罨法による体表面冷却を行う
3.40度を超えるようであればアルコール清拭を行う
4.発汗があれば清拭を行い寝衣や寝具を交換する
5.医師指示の解熱剤を使用する

#5 脳血流量低下や中枢性呼吸障害による意識低下の可能性

目標
呼吸管理が適切に行われる
意識の低下が起きない

O-P
1.呼吸状態(呼吸数、深さ、呼吸パターン)
2.呼吸困難、チアノーゼの有無
T-P
1.酸素マスクやカニューラを固定し、酸素が確実に投与できる様に調整する
2.加湿器には必ず水を入れ、湿度のある酸素を投与する

#6 同一体位による沈下性肺炎や褥瘡形成のリスク

目標
沈下性肺炎や褥瘡形成が起こらない

O-P
(沈下性肺炎)
1.呼吸状態、呼吸音
2.喀痰の有無、性状
3.末梢冷感、チアノーゼの有無
4.皮膚の色、発赤の有無
T-P
1.良肢位を保持する
2.定期的に体位変換を行う
3.シーツの汚れや皺を伸ばし環境を整える
麻痺側はできる限り下にしない様に調整する

#7 不穏状態による身体損傷リスク

目標
身体損傷を起こさない

O-P
1.不穏状態の程度、動作
2.不穏状態の原因の有無
T-P
1.可能であれば低床ベッドを使用する
2.ベッド柵にクッション剤を取り付ける(なければバスタオルなどの布を使用する)
3.点滴スタンドや床頭台はベッドから離す
4.ルート類は長くする
5.不穏の原因となる条件を取り除く
6.必要な場合、抑制帯による抑制を行う
7.医師指示の鎮静剤や睡眠剤を投与する

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