コピペでかんたん立案!脳出血の看護計画


 

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脳出血について(外部サイト)

脳出血患者の管理のガイドライン 地方独立行政法人 りんくう総合医療センター

脳出血ガイドライン(予防・治療) 一般社団法人 日本神経治療学会

脳出血(看護) 看護roo!

脳出血に関するQ&A 看護roo!

<看護計画>

疾患:脳出血
既往歴:
治療内容:

#1 再出血リスク

目標
再出血しない
再出血した場合、出血による影響が最小限となる

O-P
1.検査データ(血液検査(凝固系、腎機能、中性脂肪、コレステロールなど)、心電図、胸部レントゲン、CT、MRI)
2.バイタルサイン
-体温
-血圧(変動、変動の程度)
-脈拍(不整脈の有無)
-呼吸(呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無、SpO2)
3.眼球の位置
4.瞳孔所見(大きさ、左右差、対光反射)
5.脳出血症状の有無
-意識レベルの変化
-意識障害
-眼症状
・偏位
・瞳孔の変化(大きさ、左右差、対光反射)
-異常肢位(除脳硬直、除皮質硬直)
-運動麻痺(四肢麻痺、片麻痺)
-運動失調
-知覚麻痺
-言語障害(失語症、構音障害)
-痙攣
-頭痛
-嘔気、嘔吐
6.食事摂取量、食事内容(特に塩分量)
7.水分摂取量
8.排尿量、排尿回数
9.水分出納バランス
-IN(輸液量、水分摂取量)
-OUT(尿量)
10.排便状況、便秘の有無

T-P
<再出血予防のケア>
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.定期的に血圧測定を行い、血圧を管理する
(  時、  時  時  時)
(  時間ごとに血圧測定を行う)
3.定期的に神経脱落症状の有無を確認する
4.医師指示の食事制限や水分制限が守れる様に管理する
5.確実に服薬できる様に内服の管理を行う

<再出血時のケア>
※数値に関して医師の指示があれば、医師の指示に準ずる

1.頭部を15~30°程度挙上する
2.安楽な体位へと調整する
3.血圧管理
4.呼吸管理(気道の確保、酸素投与、人工呼吸器の準備・管理、気道分泌物の吸引)
5.体温管理

6.輸液管理
7.食事・水分管理

8.鎮痛や鎮静の管理
9.排便コントロール

E-P
1.再出血リスクについて説明する
2.再出血を起こさないための治療やケアについて説明する

#2 脳出血による頭蓋内圧亢進症の合併リスク

目標
頭蓋内圧亢進症が起きた場合、頭蓋内圧亢進症による影響が最小限となる

O-P
1.検査データ(CT、MRI、眼底検査、頭蓋内圧測定)
2..頭蓋内圧亢進の症状
-バイタルサインの変動
・体温(上昇)
・血圧(クッシング現象)
・脈拍(頻脈、不整脈)
・呼吸(深呼吸、チェーンストークス呼吸)
-意識障害
-眼球の位置、瞳孔所見(一側散大固定、両側散大固定)
-頭痛
-悪心、嘔吐
-視力障害
3.水分出納バランス
-IN(輸液量、水分摂取量)
-OUT(尿量)

T-P
※数値に関して医師の指示があれば、医師の指示に準ずる

1.頭部を15~30°程度挙上する
2.安楽な体位へと調整する
3.血圧管理
4.呼吸管理(気道の確保、酸素投与、人工呼吸器の準備・管理、気道分泌物の吸引)
5.体温管理

6.輸液管理
7.食事・水分管理

8.鎮痛や鎮静の管理
9.排便コントロール

#3 脳出血に関連した不穏、せん妄

#3に対してはコピペでかんたん立案!不穏の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!不穏の看護計画

#4 安静による合併症が出現する可能性

目標
以下の合併症を起こさずに過ごせる

無気肺や肺炎などの呼吸器合併症
深部静脈血栓症による塞栓症
神経障害

皮膚トラブル
関節拘縮
便秘
消化管出血

O-P
1.ADL・IADL
2.認知力、理解力
3.検査データ(腎機能、肝機能、WBC、CRP、凝固因子、胸部レントゲンなど)
4.バイタルサイン、SpO2
5.体動の有無、体位変換の状況
6.水分出納バランス
7.脱水の有無
8.排尿量、尿の性状

<呼吸器合併症>
呼吸状態(呼吸数、呼吸の深さ、呼吸のリズム、努力呼吸の有無、呼吸音、呼吸音の異常の有無)
分泌物の有無
咳嗽の有無、咳嗽力
喀痰喀出状況
呼吸困難感の有無 

<深部静脈血栓症による塞栓症>
体位や肢位の制限
深部静脈血栓症の有無(下肢の発赤、熱感、腫脹、浮腫、疼痛の有無)
足背動脈の触知の有無

<神経障害>
体位や肢位の制限
弾性ストッキングやフットポンプの装着・圧迫状況
痺れ、痛みの有無

<皮膚トラブル>
全身の皮膚の状態(浮腫、発赤、剥離、びらん、 乾燥、湿潤、発汗、皮膚温、張りなど)
知覚神経障害や麻痺の有無
尿失禁や便失禁の有無
痛み、灼熱感などの有無

<関節拘縮>
弾性ストッキングやフットポンプの装着・圧迫状況
足関節の底背屈ができるか

<便秘>
排便状況(間隔、回数、性状、量、排ガスの有無、出血の有無)

腹部の状態(腹部膨満、腸蠕動の動きなど)
腹部症状の有無(腹部膨満感、腹痛、悪心、嘔吐など)

<消化管出血>
悪心、嘔吐の有無
吐血・下血の性状、量

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.患者が体位変換を行えない場合は介助する
(日中:  時、  時、  時、  時)
(夜間:  時、  時、  時、  時)
3.必要に応じて、フットポンプ施行する(または弾性ストッキングを着用する)

4.安楽枕や三角枕などを活用し、患肢を良肢位(軽度外転位)に保持する (内転・内旋禁止)
5.医師指示の安静度に応じて段階的にADLの拡大を進める

6.ADLの拡大はバイタルサインの変動に留意して行う
7.ADLの拡大は自覚症状に応じて方法や進め方を検討する
8.疼痛に対して医師指示の頓用薬を使用する
9.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
(薬液    、噴霧量  ml、時間  分)
-体位ドレナージを行う
・右側(  、  、  、  時に  分実施する)
・左側(  、  、  、  時に  分実施する)
・仰臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
・ファーラー位(  、  、  、  時に  分実施する)
・シムス位(  、  、  、  時に  分実施する)
・腹臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する

10.便秘の場合は便秘に対するケアを行う
※便秘のケアについてはコピペでかんたん立案!便秘(成人)の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!便秘(成人)の看護計画

11.消化管出血の場合、医師指示の食事・水分管理を行う
12.消化管出血の場合、必要に応じて輸液の管理を行う

E-P
1.合併症予防にADLの拡大が必要である事を説明する
2.息苦しさ、痛みや痺れなどがあればすぐに医療者に伝える様に説明する
3.疼痛がある時は我慢せず、頓用薬を使って良い事を説明する
4.分泌物を除去するためのケアについて説明する
5.定期的に排便を試み、 排便を習慣化する事を説明する
6.消化管出血の場合、食事制限の必要性を説明する

#5 咳嗽反射低下や嚥下反射の低下により分泌物が除去できない

目標 
気道の分泌物が除去され、安楽な呼吸ができる

O-P
1.意識レベル
2.バイタルサイン

-体温
-血圧(変動、変動の程度)
-呼吸状態
・呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無
・喘鳴の有無、胸郭の動き
・チアノーゼの有無
・呼吸困難感の有無
・呼吸困難の有無

・SpO2 の変化
3.分泌物の有無、量、性状
4.咳嗽の程度、喀痰喀出状況
5.吸引の有無、間隔
(適宜・分泌物貯留時・  時間毎・  分毎)
6.酸素使用の有無、使用状況(酸素使用量、使用時間、使用部位)
(  L/分、  ~  時、  時間/日、
使用部位:        )
7.検査データ
-血液ガス:pH、PaCO2、HCO3、BE、PaO2、SaO2
-胸部レントゲン
-CRP、WBC
-喀痰細菌検查

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
-室温、湿度の調整(  ℃、  %)
2.可能であれば上体を30~45度に挙上する(セミファウラー位またはファウラー位)
3.必要に応じて体位変換を行う
4.飲水を促す
5.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
(薬液    、噴霧量  ml、時間  分)
-体位ドレナージを行う
・右側(  、  、  、  時に  分実施する)
・左側(  、  、  、  時に  分実施する)
・仰臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
・ファーラー位(  、  、  、  時に  分実施する)
・シムス位(  、  、  、  時に  分実施する)
・腹臥位(  、  、  、  時に  分実施する)
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する
6.必要時、医師指示の酸素療法を行う

E-P
1.自分で排痰する方法について説明する
-しっかりとうがいをする
-水分を多めに摂取する
-部屋の加湿を行う
-ネブライザーを行う
-体位ドレナージを行う
-咳嗽を行う
-ハフィングと咳嗽を行う
-排痰器具を使用する

自分で排痰する方法

排痰について 国立病院機構刀根山病院(外部サイト PDF)

#6 咳嗽反射・嚥下反射の低下による誤嚥リスク

#6に対してはコピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:誤嚥・窒息の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:誤嚥・窒息の看護計画

#7 運動麻痺、運動失調や知覚麻痺による活動制限

#7に対しては時期に応じて以下を参照する
急性期
コピペでかんたん立案!身体可動性障害:急性期の看護計画

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:脳血管障害の看護計画

慢性期
コピペでかんたん立案!身体可動性障害:回復期の看護計画

コピペでかんたん立案!身体可動性障害:回復期の看護計画

#8 活動制限に伴う転倒転落リスク

#8に対しては標準看護計画のコピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:転倒転落の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!身体損傷リスク状態:転倒転落の看護計画

#9 運動麻痺、運動失調や知覚麻痺によるセルフケア不足

#9に対してはコピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事/入浴/更衣/排泄の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!セルフケア不足:食事/入浴/更衣/排泄の看護計画

#10 言語障害(失語症、構音障害)よるコミュニケーション障害 

#10に対してはコピペでかんたん立案!言語的コミュニケーション障害の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!言語的コミュニケーション障害の看護計画

#11 運動麻痺、運動失調、知覚麻痺、言語障害に対するボディーイメージの混乱

#11に対してはコピペでかんたん立案!ボディイメージ混乱の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!ボディイメージ混乱の看護計画

#12 障害に対する受容が出来ていない

#12に対してはコピペでかんたん立案!悲嘆の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!悲嘆の看護計画

#13 生活の変化に対する不安

#13に対してはコピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!不安(成人)の看護計画

#14 セルフマネジメント不足

#14に対してはコピペでかんたん立案!非効果的健康管理:脳血管障害の看護計画を参照する

コピペでかんたん立案!非効果的健康管理:脳血管障害の看護計画

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