看護計画に迷ったら”初月無料”のなんでなんだナーシング×note
なんでなんだナーシングの使い方は以下の様な流れになっています。サイトを使う際にご活用ください。
なんでなんだナーシングの計画は以下の様な流れになっています。計画を調べる際にご活用ください。
#1 再出血リスク
目標
再出血しない
再出血した場合、出血による影響が最小限となる
O-P
1.検査データ（血液検査（凝固系、腎機能、中性脂肪、コレステロールなど）、心電図、胸部レントゲン、CT、MRI）
2.バイタルサイン
-体温
-血圧（変動、変動の程度）
-脈拍（不整脈の有無）
-呼吸（呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無、SpO2）
3.眼球の位置
4.瞳孔所見（大きさ、左右差、対光反射）
5.脳出血症状の有無
-意識レベルの変化
-意識障害
-眼症状
・偏位
・瞳孔の変化（大きさ、左右差、対光反射）
-異常肢位（除脳硬直、除皮質硬直）
-運動麻痺（四肢麻痺、片麻痺）
-運動失調
-知覚麻痺
-言語障害（失語症、構音障害）
-痙攣
-頭痛
-嘔気、嘔吐
6.食事摂取量、食事内容（特に塩分量）
7.水分摂取量
8.排尿量、排尿回数
9.水分出納バランス
-IN（輸液量、水分摂取量）
-OUT（尿量）
10.排便状況、便秘の有無
T-P
＜再出血予防のケア＞
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.定期的に血圧測定を行い、血圧を管理する
（ 時、 時 時 時）
（ 時間ごとに血圧測定を行う）
3.定期的に神経脱落症状の有無を確認する
4.医師指示の食事制限や水分制限が守れる様に管理する
5.確実に服薬できる様に内服の管理を行う
＜再出血時のケア＞
※数値に関して医師の指示があれば、医師の指示に準ずる
1.頭部を15～30°程度挙上する
2.安楽な体位へと調整する
3.血圧管理
4.呼吸管理（気道の確保、酸素投与、人工呼吸器の準備・管理、気道分泌物の吸引）
5.体温管理
6.輸液管理
7.食事・水分管理
8.鎮痛や鎮静の管理
9.排便コントロール
E-P
1.再出血リスクについて説明する
2.再出血を起こさないための治療やケアについて説明する
#2 脳出血による頭蓋内圧亢進症の合併リスク
目標
頭蓋内圧亢進症が起きた場合、頭蓋内圧亢進症による影響が最小限となる
O-P
1.検査データ（CT、MRI、眼底検査、頭蓋内圧測定）
2..頭蓋内圧亢進の症状
-バイタルサインの変動
・体温（上昇）
・血圧（クッシング現象）
・脈拍（頻脈、不整脈）
・呼吸（深呼吸、チェーンストークス呼吸）
-意識障害
-眼球の位置、瞳孔所見（一側散大固定、両側散大固定）
-頭痛
-悪心、嘔吐
-視力障害
3.水分出納バランス
-IN（輸液量、水分摂取量）
-OUT（尿量）
T-P
※数値に関して医師の指示があれば、医師の指示に準ずる
1.頭部を15～30°程度挙上する
2.安楽な体位へと調整する
3.血圧管理
4.呼吸管理（気道の確保、酸素投与、人工呼吸器の準備・管理、気道分泌物の吸引）
5.体温管理
6.輸液管理
7.食事・水分管理
8.鎮痛や鎮静の管理
9.排便コントロール
#3 脳出血に関連した不穏、せん妄
#3に対してはコピペでかんたん立案！不穏の看護計画を参照する
#4 安静による合併症が出現する可能性
目標
以下の合併症を起こさずに過ごせる
無気肺や肺炎などの呼吸器合併症
深部静脈血栓症による塞栓症
神経障害
皮膚トラブル
関節拘縮
便秘
消化管出血
O-P
1.ADL・IADL
2.認知力、理解力
3.検査データ（腎機能、肝機能、WBC、CRP、凝固因子、胸部レントゲンなど）
4.バイタルサイン、SpO2
5.体動の有無、体位変換の状況
6.水分出納バランス
7.脱水の有無
8.排尿量、尿の性状
＜呼吸器合併症＞
呼吸状態（呼吸数、呼吸の深さ、呼吸のリズム、努力呼吸の有無、呼吸音、呼吸音の異常の有無）
分泌物の有無
咳嗽の有無、咳嗽力
喀痰喀出状況
呼吸困難感の有無
＜深部静脈血栓症による塞栓症＞
体位や肢位の制限
深部静脈血栓症の有無（下肢の発赤、熱感、腫脹、浮腫、疼痛の有無）
足背動脈の触知の有無
＜神経障害＞
体位や肢位の制限
弾性ストッキングやフットポンプの装着・圧迫状況
痺れ、痛みの有無
＜皮膚トラブル＞
全身の皮膚の状態（浮腫、発赤、剥離、びらん、 乾燥、湿潤、発汗､皮膚温、張りなど)
知覚神経障害や麻痺の有無
尿失禁や便失禁の有無
痛み、灼熱感などの有無
＜関節拘縮＞
弾性ストッキングやフットポンプの装着・圧迫状況
足関節の底背屈ができるか
＜便秘＞
排便状況（間隔、回数、性状、量、排ガスの有無、出血の有無）
腹部の状態（腹部膨満、腸蠕動の動きなど）
腹部症状の有無（腹部膨満感、腹痛、悪心、嘔吐など）
＜消化管出血＞
悪心、嘔吐の有無
吐血・下血の性状、量
T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.患者が体位変換を行えない場合は介助する
（日中： 時、 時、 時、 時）
（夜間： 時、 時、 時、 時）
3.必要に応じて、フットポンプ施行する（または弾性ストッキングを着用する）
4.安楽枕や三角枕などを活用し、患肢を良肢位（軽度外転位）に保持する (内転・内旋禁止)
5.医師指示の安静度に応じて段階的にADLの拡大を進める
6.ADLの拡大はバイタルサインの変動に留意して行う
7.ADLの拡大は自覚症状に応じて方法や進め方を検討する
8.疼痛に対して医師指示の頓用薬を使用する
9.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
（薬液 、噴霧量 ｍｌ、時間 分）
-体位ドレナージを行う
・右側（ 、 、 、 時に 分実施する）
・左側（ 、 、 、 時に 分実施する）
・仰臥位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・ファーラー位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・シムス位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・腹臥位（ 、 、 、 時に 分実施する）
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する
10.便秘の場合は便秘に対するケアを行う
※便秘のケアについてはコピペでかんたん立案！便秘（成人）の看護計画を参照する
11.消化管出血の場合、医師指示の食事・水分管理を行う
12.消化管出血の場合、必要に応じて輸液の管理を行う
E-P
1.合併症予防にADLの拡大が必要である事を説明する
2.息苦しさ、痛みや痺れなどがあればすぐに医療者に伝える様に説明する
3.疼痛がある時は我慢せず、頓用薬を使って良い事を説明する
4.分泌物を除去するためのケアについて説明する
5.定期的に排便を試み、 排便を習慣化する事を説明する
6.消化管出血の場合、食事制限の必要性を説明する
#5 咳嗽反射低下や嚥下反射の低下により分泌物が除去できない
目標
気道の分泌物が除去され、安楽な呼吸ができる
O-P
1.意識レベル
2.バイタルサイン
-体温
-血圧（変動、変動の程度）
-呼吸状態
・呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無
・喘鳴の有無、胸郭の動き
・チアノーゼの有無
・呼吸困難感の有無
・呼吸困難の有無
・SpO2 の変化
3.分泌物の有無、量、性状
4.咳嗽の程度、喀痰喀出状況
5.吸引の有無、間隔
（適宜・分泌物貯留時・ 時間毎・ 分毎）
6.酸素使用の有無、使用状況（酸素使用量、使用時間、使用部位）
（ L/分、 ～ 時、 時間/日、使用部位： ）
7.検査データ
-血液ガス：pH、PaCO2、HCO3、BE、PaO2、SaO2
-胸部レントゲン
-CRP、WBC
-喀痰細菌検查
T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
-室温、湿度の調整（ ℃、 ％）
2.可能であれば上体を30～45度に挙上する（セミファウラー位またはファウラー位）
3.必要に応じて体位変換を行う
4.飲水を促す
5.排痰困難時、排痰ケアを行う
-咳嗽を促す
-医師指示のネブライザーを行う
（薬液 、噴霧量 ｍｌ、時間 分）
-体位ドレナージを行う
・右側（ 、 、 、 時に 分実施する）
・左側（ 、 、 、 時に 分実施する）
・仰臥位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・ファーラー位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・シムス位（ 、 、 、 時に 分実施する）
・腹臥位（ 、 、 、 時に 分実施する）
-スクイージングを行う
-分泌物を吸引する
6.必要時、医師指示の酸素療法を行う
E-P
1.自分で排痰する方法について説明する
-しっかりとうがいをする
-水分を多めに摂取する
-部屋の加湿を行う
-ネブライザーを行う
-体位ドレナージを行う
-咳嗽を行う
-ハフィングと咳嗽を行う
-排痰器具を使用する
自分で排痰する方法
排痰について 国立病院機構刀根山病院（外部サイト PDF）
#6 咳嗽反射・嚥下反射の低下による誤嚥リスク
#6に対してはコピペでかんたん立案！身体損傷リスク状態：誤嚥・窒息の看護計画を参照する
#7 運動麻痺、運動失調や知覚麻痺による活動制限
#7に対しては時期に応じて以下を参照する
急性期
コピペでかんたん立案！身体可動性障害：急性期の看護計画
慢性期
コピペでかんたん立案！身体可動性障害：回復期の看護計画
#8 活動制限に伴う転倒転落リスク
＃8に対しては標準看護計画のコピペでかんたん立案！身体損傷リスク状態：転倒転落の看護計画を参照する
#9 運動麻痺、運動失調や知覚麻痺によるセルフケア不足
＃9に対してはコピペでかんたん立案！セルフケア不足：食事/入浴/更衣/排泄の看護計画を参照する
#10 言語障害（失語症、構音障害）よるコミュニケーション障害
＃10に対してはコピペでかんたん立案！言語的コミュニケーション障害の看護計画を参照する
#11 運動麻痺、運動失調、知覚麻痺、言語障害に対するボディーイメージの混乱
＃11に対してはコピペでかんたん立案！ボディイメージ混乱の看護計画を参照する
……計画の続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。
