非効果的気道浄化

<定義>
きれいな気道を維持するための線毛運動や咳嗽反射が低下していることで、気管支腺からの分泌物が増加し、分泌物または閉塞物を効果的に取り除けない状態

<看護計画>
目標
気道の分泌物を除去し、 呼吸器合併症を起こさず安楽な呼吸がが出来る
排痰困難時に自身で対応が出来る
▶

O-P
1.バイタルサイン
2.呼吸状態(呼吸数、SpO2、呼吸困難感、肺音と左右差、肺雑音、喘鳴、咳嗽、異常呼吸、胸郭の動き)
3.呼吸器疾患の有無と状態
4.治療内容
5.ADL、麻痺の有無
6.低酸素血症による症状の有無
-血圧と脈拍の変動
-チアノーゼ、四肢冷感の有無、顔色
-機嫌
-イライラ感
-活気
7.分泌物の性状と量、咳嗽の程度、痰喀出の状態
8.嚥下機能の状態
-唾液の飲み込み状況
-嚥下機能
-むせの有無
-反回神経麻痺の有無
9. 熱型、呼吸器感染微候の有無
10.意識レベル
11. 検査データ(胸部X線、血液ガス (PaO2、 PaCO2、 SaO2、 pH、HCO3-、 BE)、CRP、WBC、喀痰細菌検查)
12.栄養状態(食事摂取量、摂取方法、TP、Alb、トランスサイレチン、トランスフェリン、レチノール結合蛋白、BEE、体重の変動
13. 咳嗽力の程度
14.睡眠状況
15.精神状態
16.疼痛の有無、程度
17.加湿の状態
-人工呼吸器:加湿器の温度
-インスピロン:ヒーターの温度
-フェイスマスク、経鼻カニューレ:流量、加湿びんの滅菌水の量
-人工鼻使用の有無
-室内の環境(温度、湿度)。
-脱水症状(尿量、水分出納バランス、皮膚の乾燥、口腔,鼻腔粘膜の乾燥状態)
18.気管切開の有無
19.酸素投与方法、量
20. 気管内吸引による呼吸、循環動態の変動
21.人工呼吸器の設定と実測値
-気道内圧の上昇
-1回換気量低下の有無
22.喫煙の有無、喫煙量、禁煙の有無
23.アレルギーの既住歴
24.排痰困難に対する自身での対応状況
25.排痰困難時のセルフマネジメント支援状況

T-P
1.分泌物が除去できない原因をアセスメントする
2.疼痛がある場合は医師指示の鎮痛薬を使用し喀痰の喀出を行う
3.超音波ネプライザーの実施
-薬液(   )、噴霧量(   )、時間(   )分
4.スクイージング
禁忌:肋骨骨折、胸部の手術創、フレイルチェスト(胸郭動揺)、肺胞出血、胸腔ドレーン非挿入下の気胸患者
5.体位変換による体位ドレナージ
人工呼吸器装着中の患者はVAP予防のため30度ベッドアップとし、 仰臥位にはしない
-右側( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
-左側( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
-ファーラー位、仰臥位( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
 -シムス位( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
-腹臥位( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
6.有効な咳嗽ができるように体位変換を行う
7.口腔内が乾燥している場合は、 口腔内を潤す
8.呼吸リハビリテーション(T-P2-7)実施後は呼吸音を聴取し、肺音に応じて効果を確認する
9.排痰困難時は、口腔や鼻腔から咽頭にある分泌物を吸引する、気道分泌物を吸引する
-患者に吸引の必要性を説明する
-末梢での異常呼吸音聴取時は、体位ドレナージや呼吸リハビリテーション(T-P2-7)を取り入れ、気管分岐部まで移動させてから吸引を行う
-低酸素症、肺胞虛脱、気道粘膜の損傷を防ぐため10秒以上吸引しない
-吸引によりSPO2が低下し、呼吸状態が回復しない場合は、早急に医師に報告し、指示の下に対応する
10.室内は十分換気を行い、必要時加湿を行う
-気管切開の患者には人工鼻を使用する
-必要時、加湿のために超音波ネブライザーを行う
11.医師指示の下、酸素療法とその管理を行う
12.人工呼吸器の管理を行う
13. 無気肺予防の為、体位変換を行う( 、 、 、 、 、 、 、 、時)
14.リラクゼーションや精神面への援助を行う
-ストレスの緩緩和や呼吸補助筋のマッサージ、 ストレッチによるリラクゼーションを行う
15.誤嚥を防止する(体位の工夫、健側より食物と水分を摂取、食物の形態の工夫)

E-P
1.痰を軟らかくして喀出しやすくする為、十分な含嗽を行う様に指導する
2.痰を軟らかくして喀出しやすくする為、しっかりと水分摂取をする様に指導する
3. 呼吸リハビリテーションの必要性を説明する。
-加湿の重要性
-しっかりとした咳
-事前のネブライザーの使用
-呼吸法(口すぼめ呼吸、横隔膜呼吸)
-吸引の必要性
4.しっかりと咳嗽をし、痰を喀出する様に説明する(痛みがあれば、創に手をあてた咳嗽方法や鎮痛薬の使用を説明する)
5.呼吸練習の必要性を説明する
6. 禁煙指導を行う
7.嚥下困難がある場合は、 食物形態や飲み込む方法について指導する


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