ちょっと知りたい！看護実習ミニ辞典：循環器のフィジカルアセスメント②心音の聴診

心音は、主に心臓の弁が閉じるときに生じる振動音です。
心臓内の血流に乱れが生じると、心雑音が聞こえます。
実習では、聞こえた音だけでなく、最も強く聞こえる部位、収縮期か拡張期か、音の強さ、患者さんの症状を合わせて確認します。

心音を聴く準備

心音は、できるだけ静かな環境で聴取します。
患者さんには、安楽な仰臥位または半坐位をとってもらいます。
聴診器は、衣類の上からではなく胸壁へ密着させます。

聴診器の膜面を胸壁へ密着させ、心基部から心尖部へ順に聴きます。

1.大動脈弁領域：第2肋間胸骨右縁
2.肺動脈弁領域：第2肋間胸骨左縁
3.エルブ領域：第3肋間胸骨左縁
4.三尖弁領域：第4〜5肋間胸骨左縁
5.僧帽弁領域：左第5肋間鎖骨中線付近

Ⅰ音とⅡ音は、膜面を胸壁へ密着させて聴きます。
Ⅲ音やⅣ音などの低い音は、ベル面を軽く当てて聴きます。

・Ⅰ音
Ⅰ音は、僧帽弁と三尖弁が閉じ、心室の収縮が始まる時期に聞こえます。
Ⅱ音より低く長い音で、心尖部に近い僧帽弁領域で強く聞こえます。

・Ⅱ音
Ⅱ音は、大動脈弁と肺動脈弁が閉じ、心室の収縮が終わる時期に聞こえます。
Ⅰ音より高く短い音で、心基部に近い大動脈弁領域や肺動脈弁領域で強く聞こえます。

通常の心拍数では、Ⅰ音からⅡ音までが収縮期です。
Ⅱ音から次のⅠ音までが拡張期で、収縮期より長くなります。

肺動脈弁領域では、吸気時にⅡ音が分裂し、呼気で一つに戻る生理的分裂が聞こえることがあります。

Ⅲ音とⅣ音は低い音です。
左側臥位にして僧帽弁領域へベル面を軽く当てると聞き取りやすくなります。
健康な成人では通常聞こえません。

・Ⅲ音
Ⅲ音はⅡ音の直後、拡張早期に聞こえます。
心室へ血液が急速に流れ込む時期に生じます。
小児、若年者、妊娠中などでは生理的に聞こえることがあります。
一方、中高年で新たに聞こえ、息切れ、浮腫、体重増加などを伴う場合は、心不全を考える手がかりになります。

・Ⅳ音
Ⅳ音はⅠ音の直前、拡張後期に聞こえます。
心房の収縮により血液が硬く広がりにくい心室へ流れ込むときに生じます。
高血圧による左室肥大や大動脈弁狭窄症など、心室が硬く広がりにくい状態で聞こえることがあります。

Ⅰ音とⅡ音にⅢ音またはⅣ音が加わり、馬が駆けるようなリズムに聞こえる状態をギャロップリズムといいます。
心不全などを考える手がかりになるため、聴取した場合は患者さんの状態を確認して報告します。

心雑音は、心臓内で血液の流れに乱れが生じたときに聞こえる音です。
最初に心雑音が聞こえる時相を確認します。

・収縮期雑音：Ⅰ音からⅡ音までの間に聞こえる
・拡張期雑音：Ⅱ音から次のⅠ音までの間に聞こえる
・連続性雑音：収縮期から拡張期にかけて続いて聞こえる

拡張期雑音は病的な所見であり、新たに聞こえた場合は速やかに報告します。

心雑音を記録するときは、次の5つを確認します。
・時相：収縮期雑音、拡張期雑音、連続性雑音
・最強点：どの聴診部位で最も強いか
・強さ：レバイン分類の何度か
・性質：高い、低い、粗い、吹くような音など
・放散：頸部、腋窩、背部などへ広がるか

体位や呼吸で音が変化するかも確認します。
報告の際は、聞こえた所見と患者さんの状態を伝えます。

・1度：注意して聴くとかろうじて聞こえる
・2度：弱いが、聴診器を当てるとすぐに聞こえる
・3度：中等度の大きさで聞こえるが、振戦は触れない
・4度：大きく聞こえ、胸壁で振戦を触れる
・5度：非常に大きく、聴診器の一部を胸壁から離しても聞こえる
・6度：聴診器を胸壁から離しても聞こえる

心雑音の強さは心疾患の重症度と必ずしも一致しません。小さい雑音でも重要な病態が隠れていることがあります。

・心音は、大動脈弁、肺動脈弁、エルブ、三尖弁、僧帽弁の各領域で聴きます。
・Ⅰ音は収縮の始まり、Ⅱ音は収縮の終わりに聞こえます。
・Ⅲ音とⅣ音は健康な成人では通常聞こえません。
・心雑音は、時相、最強点、強さ、性質、放散を記録します。

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