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アセスメント（評価）ってなにを書けばいいの？
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転倒・転落リスク状態を評価する領域
ゴードンの機能的健康パターン：健康知覚-健康管理パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求：移動する、好ましい肢位を保持する、環境の危険因子を避け、また、他者を傷害しない
転倒・転落リスク状態とは
転倒・転落リスク状態とは、なんらかのリスク要因によって転倒・転落する可能性がある状態を言う。
転倒・転落リスク要因の分類
転倒・転落リスクは内的因子（身体的・行動的要因）と外的因子（環境的要因）に分かれる。
内的要因（身体的・行動的要因）
-年齢
-性格・気質
-認知機能の障害・低下
-高次脳機能障害
-運動機能の障害・低下
-感覚機能の障害・低下
-薬剤の影響
-その他
外的因子（環境的要因）
-生活環境・療養環境
-不適切な配置
-衣服・履き物
-治療関連
転倒・転落リスク状態に必須の情報収集項目
疾患・病状
性格・気質（せっかち、怒りっぽい、情緒不安定、抑うつ傾向、不安が強いなど）
バイタルサイン
意識レベル
認知機能
運動障害の有無
関節拘縮の有無
歩行状況、バランス
感覚障害の有無
視力・聴力障害の有無
起立性低血圧の有無
ADL状況
活動量、状況
排便状況
失禁の有無
チューブ、ドレーン、医療機器の使用の有無
内服薬（向精神薬、降圧薬、利尿薬など）
衣服や履物の種類・サイズ
生活環境、療養環境
転倒・転落の既往歴
転倒・転落のリスク評価（転倒・転落リスクアセスメントシート）
転倒・転落に対する予防策
転倒・転落に対する患者や家族の認識
転倒・転落に対する患者や家族の知識
転倒・転落に対する患者や家族の反応
転倒・転落リスク状態のアセスメント定型文
アセスメントの基本的な流れと書き方
アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。
2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。
3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により 【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
作成の方法
・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（ ）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。
1.患者の状態の判断
■患者の状態、療養環境の確認
Aさんの転倒・転落リスクアセスメントシートによる転倒・転落リスク評価は【リスク評価の結果を記入】である。
具体的には【以下の転倒・転落リスク要因から選択して記入する】が、転倒・転落発生のリスク要因となっている。
＜転倒・転落リスク要因＞
内的要因（身体的・行動的要因）
-年齢
-認知機能の障害・低下
-高次脳機能障害
-運動機能の障害・低下
-感覚機能の障害・低下
-薬剤の影響
-その他
外的因子（環境的要因）
-生活環境・療養環境
-不適切な配置
-衣服・履き物
-治療関連
■介入の有無
転倒・転落リスクに対しては【治療、ケアなどの対策】が行われている。
転倒・転落リスクに対しては【具体的な予防的ケアを記入】が行われているが効果は十分ではない。
転倒・転落リスクに対して【具体的な予防的ケアを記入】が行われており【効果を具体的に記入】。
■患者、患者の家族の思い、知識、認識
Aさん（Aさんの家族）は転倒・転落について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。
Aさん（Aさんの家族）の転倒・転落に関する予防やケアの【認識、知識】は【不足している、十分ではない】。このため【以下の転倒・転落リスク要因から選択して記入する】が、転倒・転落発生のリスク要因となっている。
＜転倒・転落リスク要因＞
内的要因（身体的・行動的要因）
-性格・気質
■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
これらの事から、転倒・転落が発生するリスクが高い状態は適切な状態とは言えない。
（ヘンダーソンの場合）
これらの事から、転倒・転落が発生するリスクが高い状態は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）
2.根拠の記載
これらのリスク要因は転倒・転落の発生に以下のように関連している。
■乳児期である事による転倒・転落リスク（年齢）
Aくんは【ずり這い、寝返り、お座り、ハイハイ、つかまり立ち、一人歩き】を行う発達段階にあり、【看護者がベッド柵を上げ忘れる、Aくんがベッド柵から身を乗り出してしまう】ことで転倒・転落のリスクが高まる。
■幼児期・学童期である事による転倒・転落リスク（年齢）
【幼児期、学童期】は【一人歩きをする、多動である、落ち着きがない、何にでも興味を示す、見えにくい、聞こえにくい、意思疎通が十分にできない、感情を制御できない】時期である。このため、【看護者がベッド柵を上げ忘れる、Aくんがベッド柵から身を乗り出してしまう、Aくんがベッド柵を乗り越えてしまう、Aくんがベッド柵を自分で下ろそうとする】ことで転倒・転落のリスクが高まる。
■加齢による転倒・転落リスク（年齢）
加齢による筋力の低下、姿勢の悪化、バランス感覚の低下、反射機能の低下、聴覚機能の低下、視覚機能の低下、危険察知能力の低下、代謝機能の低下（薬の効果が残りやすい）、排泄機能の低下（切迫性尿意、夜間頻尿など）、睡眠障害など様々な機能が低下していることで転倒・転落のリスクが高まる。
■認知症による転倒・転落リスク（認知機能の障害・低下）
認知症により【危険に対する認識がないこと、危険を認識できないこと、危険を察知できないこと、危険に対してどのように対処したら良いか判断できないこと、見当識障害により時間や場所がわからないこと、ひとり歩きをしてしまうこと、歩行が不安定であること、興奮して突発的な動きをすること、ナースコールを認識できないこと、ナースコールを使えないこと】で転倒・転落のリスクが高まる。
……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。
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その他の根拠一覧
■せん妄による転倒・転落リスク（認知機能の障害・低下）
■抑うつによる転倒・転落リスク（認知機能の障害・低下）
■脳疲労による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■記憶障害による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■注意障害による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■遂行機能障害による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■社会的行動の障害による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■感覚過敏による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■半側空間無視による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■失行による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■失認による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■病識の欠如による転倒・転落リスク（高次脳機能障害）
■筋力の低下による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■運動麻痺による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■関節可動域の制限による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■運動失調による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■パーキンソン症状による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■立ちくらみ、めまいによる転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■足の変形による転倒・転落リスク（運動機能の障害・低下）
■視力障害による転倒・転落リスク（感覚機能の障害・低下）
■聴力障害による転倒・転落リスク（感覚機能の障害・低下）
■不眠による転倒・転落リスク（運動、感覚機能の障害・低下）
■睡眠薬、抗精神薬、抗不安薬、抗うつ薬、鎮静薬、抗ヒスタミン薬、神経性疼痛緩和薬による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■抗精神薬、抗うつ薬、制吐薬、胃腸機能調整薬のパーキンソン様症状の副作用による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■降圧薬、利尿薬による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■利尿薬、下剤による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■抗コリン薬、抗てんかん薬による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■抗パーキンソン病薬、ジギタリス製剤、麻薬、β遮断薬、抗がん剤による転倒・転落リスク（薬剤の影響）
■頻尿、夜間頻尿による転倒・転落リスク（その他）
■発熱、脱水による転倒・転落リスク（その他）
■生活環境・療養環境による転倒・転落リスク（生活環境・療養環境）
■不適切な物の配置による転倒・転落リスク（不適切な配置）
■不適切なズボンによる転倒・転落リスク（衣服・履き物）
■靴下、スリッパ、靴などによる転倒・転落リスク（衣服・履き物）
■ルート類による転倒・転落リスク（治療関連）
■点滴棒による転倒・転落リスク（治療関連）
■性格・気質による転倒・転落リスク（性格・気質）
※根拠の記載、看護問題の記載、関連する看護計画、参考サイトの具体的な内容は以下のサンプル記事を参照ください。
その他のお役立ちコンテンツ
-看護実習のすべてがわかる！-なんでなんだの看護過程ガイドブック
情報収集
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しっかり整理整頓！情報収集の素：ヘンダーソンの看護の基本となるもの
