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アセスメント（評価）ってなにを書けばいいの？
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褥瘡を評価する領域
ゴードンの機能的健康パターン：健康知覚-健康管理パターン、栄養－代謝パターン、活動-運動パターンなど（褥瘡発生の原因による）
ヘンダーソンの14の基本的欲求：適切に飲食する、移動する、好ましい肢位を保持する、環境の危険因子を避け、また、他者を傷害しない（褥瘡発生の原因による）
褥瘡とは
褥瘡とは、ある特定の部位が自身の体重で長時間、圧迫された事（外力）によって、微小血管が閉塞して血流障害（阻血）が生じ、皮膚・皮下組織・脂肪などの組織に炎症や壊死が起きた状態を言う。
褥瘡はデクビや床ずれとも呼ばれている。
外力には圧迫とずれ力があり、圧迫には圧縮応力、ずれ力には引っ張り応力とせん断力がある。
外力が生じてから細胞死や組織障害に至るまでには阻血性障害、再灌流障害、リンパ系機能障害、機械的変形の4つの変化が関わる。
広義では褥瘡だが、厳密には区別されるもの
医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）：医療機器の圧迫によって皮膚・皮下組織・脂肪などの組織に炎症や壊死が起きた状態を言う。
褥瘡に似ているが、褥瘡ではないもの
失禁関連皮膚炎（IAD）：尿または便、あるいはその両方が皮膚に接触する事によって生じる皮膚炎の事を言う。
※尿失禁または便失禁による湿潤が原因で皮膚がふやけた後、圧迫や摩擦によりびらんが形成された場合は褥瘡となります。
スキンテア：療養環境で生じる摩擦・ずれ・軽微な外力によって脆弱な皮膚が裂けて生じる皮膚裂傷（＝スキンテア）の事を言う。
褥瘡の好発部位
※横臥位は側臥位の事です。
※下の図にはありませんが、側臥位の褥瘡好発部位には腸骨部が追加されます。
褥瘡の深さ（DESIGN-R 褥瘡経過評価表）
褥瘡に必須の情報収集項目
褥瘡が発生した原因
褥瘡が発生してから現在までの経過
褥瘡の部位
DESIGN-R（褥瘡経過評価表）
褥瘡のリスク評価（褥瘡危険因子評価表、OHスケールなど）
褥瘡の随伴症状の有無と程度（疼痛、腫脹、発赤、熱感、発熱、不眠、ボディイメージの混乱、不安、イライラ、抑うつなど）
バイタルサイン
意識レベル
認知機能
運動障害の有無
感覚障害の有無
骨突出の有無
関節拘縮の有無
ADL状況
活動状況
栄養状態
皮膚の状態
浮腫の有無
湿潤の有無
褥瘡に関連する検査データ（基礎疾患に関する血液検査、栄養に関する血液検査、炎症に関する血液検査など）
睡眠状況
ストレスの有無、程度
褥瘡に対する治療の有無（薬物療法（軟膏、抗菌剤など）、外用剤、ドレッシング材、デブリードマン、局所陰圧閉鎖療法、保存療法、食事療法、耐圧分散用具の使用、シーティング）
褥瘡に対するケアの状況（体位変換、ポジショニングの調整、スキンケア、患者教育など）
褥瘡に対する治療やケアの効果
褥瘡に対する患者や家族の知識
褥瘡に対する患者や家族の反応
褥瘡のアセスメント定型文
アセスメントの基本的な流れと書き方
アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。
2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。
3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により 【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
作成の方法
・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（ ）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。
1.患者の状態の判断
■患者の状態
Aさんは【いつから】、【褥瘡が発生した時の状況を記入】となり、【褥瘡が発生してから現在までの経過、DESIGN-R（褥瘡経過評価表）の変化を記入】。現在は【褥瘡の詳しい状況、最新のDESIGN-R（褥瘡経過評価表）を記入】である。
褥瘡に関連する検査データは【異常な検査データ、画像などの結果を記入】である。
■介入の有無
褥瘡に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われている。
褥瘡に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが、DESIGN-R（褥瘡経過評価表）は【日にち、点数】、【日にち、点数】であり効果は十分ではない。
褥瘡に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。
■患者・家族の思い、認識
Aさん（Aさんの家族）は褥瘡について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。
■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
これらの事から、褥瘡がある状態は適切な状態とは言えない。
（ヘンダーソンの場合）
これらの事から、褥瘡がある状態は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）
2.根拠の記載
Aさんの褥瘡の【発生、拡大、治癒の遷延】には以下の要因が関連している。
■末梢循環不全
末梢循環不全により血流障害が生じ、組織の酸素および栄養の供給が不足した事によって皮膚の組織機能・バリア機能が低下した事で褥瘡が【発生・拡大】した。
末梢循環不全による血流障害により、組織が低酸素状態および栄養不足となり、褥瘡の治癒が遷延している。
■異物、創感染、壊死組織による過剰な炎症による褥瘡の遷延化
【異物、創感染、壊死組織】が創部に過剰な炎症反応を引き起こし、炎症が遷延化する事によって肉芽形成や上皮化を妨げている事で褥瘡の治癒が遷延している。
■活動性・可動性の低下
【意識レベルの低下、運動障害による活動制限、関節拘縮による活動制限】により自身で身体を動かす事ができない事によって長時間同一部位に圧迫が加わった事で褥瘡が【発生、拡大】した。
【意識レベルの低下、運動障害による活動制限、関節拘縮による活動制限】により自身で身体を動かす事ができない事によって【褥瘡発生部位を記入】に意図しない圧迫が加わってしまう事で褥瘡の治癒が遷延している。
……アセスメントの続きは【なんでなんだナーシング×note】で見る事ができます。
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その他の根拠一覧
■感覚障害
■栄養状態の悪化
■痩せ、病的骨突出
■肥満
■皮膚の脆弱化
■精神的・心理的要因
■圧迫・ずれ
■セルフマネジメント不足
■社会的要因
※根拠の記載、看護問題の記載、関連する看護計画、参考サイトの具体的な内容は以下のサンプル記事を参照ください。
その他のお役立ちコンテンツ
-看護実習のすべてがわかる！-なんでなんだの看護過程ガイドブック
情報収集
しっかり整理整頓！情報収集の素：ゴードンの機能的健康パターン
しっかり整理整頓！情報収集の素：ヘンダーソンの看護の基本となるもの
