あなたは書ける？はじめてのSOAPなんでなんだナーシング

本日の質問

実習でSOAP記録を書くことになったのですが、SとOはなんとか書けてもAとPでいつも手が止まってしまいます。特に集めたSとOの情報からどうやってAに繋げて具体的なPを立てればいいのかその辺がよくわかりません。指導者さんにも「ただの報告書や感想文になっている」と指摘されてしまい悩んでいます。
SOAPを書くためのポイントを教えてください。

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本日の回答

SOAP記録、特にアセスメントと計画は本当に難しいですよね。多くの学生さんが同じ壁にぶつかるので、安心してください。SOAPは単なる報告書ではなく、「問題を解決するための思考ツール」だと考えると少し見方が変わるかもしれません。今日はそのコツを一緒に学んでいきましょう。

SOAPの基本をおさらいしよう
まず、それぞれの項目が何を書く場所なのか簡単におさらいしましょう。

主観的情報（S）：患者さんが「話したこと」をそのまま書きます。
客観的情報（O）：あなたが「観察した事実」や「測定したデータ」を書きます。
アセスメント（評価・分析）（A）：SとOの情報から「今どんな状態か、それはどうして起こっているのか、どんな問題が起きているのか、どんな問題が起きる可能性があるのか」を分析・評価するところです。
計画（P）：Aで明らかになった問題に対して「これからどうするのか」という具体的な計画を立てます。

一番のコツは「アセスメント」の考え方　
指導者さんが指摘するようにSOAPがただの報告書になってしまう原因のほとんどは、アセスメントが抜けていることにあります。アセスメントは、主観的情報と客観的情報という「事実」と「計画」を結びつける重要な「橋渡し」の役割を担っています。「Sの情報とOの情報を組み合わせると、患者さんの状態は〇〇で、△△問題が考えられる」という文章を作る練習だと思ってください。

計画は、問題の「解決策」
計画は、アセスメントで明らかになった問題に対する「具体的な解決策」です。良い計画を立てるコツは、患者さん自身が問題解決に取り組めるように何を伝えるか・教育するかを書くことです。

最初は難しく感じると思いますが、この「S+O→A→P」という思考の流れを意識して練習すれば必ず上達します。自信を持って取り組んでくださいね。